W leczeniu arytmii nadal dominuje leczenie zabiegowe. Niezmiennie trwa poszukiwanie coraz bardziej skutecznych i bezpiecznych metod ablacji. W elektroterapii na topie jest stymulacja układu bodźcoprzewodzącego. Tematy, które zdominowały tegoroczny Kongres EHRA, pokazują, w jakim kierunku podąża szeroko pojęta arytmologia i stymulacja serca – zwraca uwagę dr n. med. Marcin Witkowski z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Komentarz eksperta
Postęp w rozwoju ablacji od kilku lat galopuje i, jak widać po tegorocznym Kongresie EHRA (European Heart Rhythm Association), który odbył się w kwietniu 2023 roku w Barcelonie, wcale nie zwalnia. Nie tak dawno zaczynaliśmy wykonywać zabiegi ablacji z elektrodami wyposażonymi w czujniki siły nacisku, które w połączeniu z pomiarem dostarczonej energii, wziąwszy pod uwagę czas aplikacji, pozwoliły na stworzenie tak zwanego ablation index, umożliwiającego szybsze i bezpieczniejsze izolacje poprzez wytworzenie trwałej blizny.
Aktualnie do naszych pracowni coraz szerzej wkraczają zabiegi wykorzystujące inne, nietermiczne źródło energii, tzw. Pulse Field Ablation (PFA). Czas na pierwszą ocenę wyników tego leczenia. W czasie Kongresu EHRA 2023 przedstawiono po raz pierwszy wyniki prawie dwuletniej obserwacji pacjentów leczonych tą metodą. Rejestr MANIFEST Survey pokazał, że idziemy w dobrym kierunku. Wczesny sukces zabiegu, który został wykazany w niewielkich badaniach klinicznych, przekłada się na odległy pozytywny efekt w codziennej praktyce (tzw. real life). Wykazano, że skuteczność PFA (Farapulse PFA System) jest nie gorsza niż klasycznych metod RF i krio, a jednocześnie jest pozbawiona typowych dla energii termicznej powikłań (przetoka przedsionkowo-przełykowa, porażenie nerwu przeponowego, stenoza żył płucnych). To ważne, ponieważ, jak wskazują wyniki zaprezentowanego dużego rejestru POTER AF, pomimo postępu technologii odsetek powikłań w postaci przetoki przedsionkowo-przełykowej w ablacjach klasycznych utrzymuje się nadal na niewielkim, ale jednak istotnym poziomie (0,025%) i dominuje wśród chorych poddanych ablacji metodą RF. Pozytywną wiadomością jest to, że wczesne rozpoznanie i agresywna terapia (leczenie operacyjne lub stentowanie) znacznie redukuje śmiertelność w tej grupie chorych (śmiertelność u osób leczonych klasycznie wynosiła około 90%, a w grupie agresywnego postępowania około 50%).
Poszukiwania zwiększenia skuteczności ablacji migotania przedsionków idą wielotorowo. Oczywiście, trwają badania nad zwiększeniem skuteczności i bezpieczeństwa klasycznych procedur. Podczas Kongresu EHRA 2023 przedstawiono strategię „Marshall-Plan ablation” dla pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków. Polega ona na infuzji etanolu do żyły Marshalla i dodatkowej ablacji cieśni mitralnej i trójdzielnej, oprócz tradycyjnej izolacji żył płucnych. Po 10 miesiącach 87% pacjentów było wolnych od arytmii w grupie „Marshall-Plan” i 70% w grupie chorych poddanych jedynie izolacji żył płucnych. Pierwsza procedura jest trudniejsza i dłuższa, ale, jak zapewniał prof. T. Pambrun (Bordeaux, Francja), warto ją rozważyć, aby zmniejszyć narażenie pacjentów na procedury redo i związane z tym potencjalne powikłania. Wyniki z tego randomizowanego badania przeprowadzonego na 120 pacjentach są zachęcające, jednak trzeba zaczekać na dłuższy follow-up. Badanie trwa (na Kongresie EHRA przedstawiono wnioski z obserwacji 10-miesięcznej).
Gospodarze tegorocznego Kongresu, Hiszpanie, skupili się na większej „mocy” wykonywanych procedur ablacji. W badaniu POWER FAST III trial badano efekt PVI wykonywanego energią 70 W. Niestety, badanie nie wykazało większej skuteczności takiego podejścia, a odsetek powikłań był wyższy. Nie zmienia to faktu, że nadal możemy wykonywać bezpiecznie procedury izolacji żył płucnych energią 40-50 W dedykowanymi do tego elektrodami.
Zwiększenie skuteczności zabiegów ablacji możemy osiągnąć nie tylko poprawiając technologię, ale także, jeśli nie przede wszystkim, właściwie kwalifikując do nich pacjentów, którzy mogą odnieść z tych procedur największą korzyść kliniczną. Dzięki badaniu CASTLE-AF wiemy już, że pacjenci z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków szczególnie korzystają z ablacji.
W trakcie tegorocznego Kongresu EHRA przedstawiono skalę ANTWERP score przewidującą szansę poprawy minimalnej frakcji wyrzutowej lewej komory (EFLK) u pacjentów poddanych ablacji FA. Skala jest prosta, łatwa do zapamiętania, oparta na czterech parametrach: szerokość QRS > 120ms (2 pkt), znana etiologia niewydolności serca (2 pkt), napadowe FA (1 pkt), istotna dylatacja lewego przedsionka (1 pkt). Im niższa punktacja, tym większe prawdopodobieństwo poprawy funkcji skurczowej lewej komory. Dla liczby punktów: 0, 1, 2, 3, 4, 5-6 szanse na skuteczny zabieg wynosiły odpowiednio: 94%, 92%, 82%, 51%, 40% i 17%. Reasumując, w grupie chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków największe szanse na terapeutyczny sukces ablacji mają chorzy z przetrwałą formą arytmii, nieznaną etiologią NS, wąskim QRS i bez istotnej dylatacji LA (za punkt odcięcia uznano atrial volume index <50 ml/m2). Zainteresowanych odsyłam do badania ANTWOORD study.
Dzień przed oficjalnym rozpoczęciem Kongresu EHRA, również w Barcelonie, odbył się „EHRA Conduction System Pacing Summit”. W trakcie szczytu przedstawiono bardzo potrzebny dokument dotyczący stymulacji układu bodźcoprzewodzącego - tym razem nie w formie zaleceń dotyczących kwalifikacji, ale standardów postępowania praktycznego dla lekarzy wykonujących powyższe procedury.
Dokument opisuje techniki dwóch typów stymulacji: stymulacji pęczka Hisa (His bundle pacing) i stymulacji okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (LBB pacing). Liczne wskazówki mają pomóc w skutecznej implantacji oraz uniknięciu komplikacji. Opracowanie w sposób wyczerpujący opisuje krok po kroku wszystkie elementy implantacji, zawiera liczne ryciny, skany skopii RTG, zapisy z pomiarów elektrofizjologicznych. Pomaga również dokonać wyboru elektrod, których użyjemy do zabiegu: czy będą to bardzo cienkie bezmandrynowe elektrody, czy klasyczne, sztywniejsze elektrody z mandrynem. W dokumencie przestawiono korzyści i ograniczenia każdego z rozwiązań. Znaleźć możemy również niezwykle przydatny schemat praktycznie wszystkich możliwych konfiguracji połączeń elektrod do CSP do generatora impulsów. Jest to bardzo istotne, ponieważ aktualnie nie ma urządzeń dedykowanych do stymulacji układu bodźcoprzewodzącego. Jednym z dwóch głównych autorów dokumentu jest prof. M. Jastrzębski (Kraków), a powyższy konsensus na Kongresie EHRA był szeroko dyskutowany i omawiany. Osoby zainteresowane zachęcam do zapoznania się z publikacją (dokument jest bezpłatnie dostępny online). Konsensus będzie omawiany również podczas wspólnej sesji Sekcji Rytmu Serca i EHRA na tegorocznym Polstimie.
Na koniec dobra wiadomość dla rosnącej grupy pacjentów z implantowanymi urządzeniami (stymulator, ICD, CRT-D), z których znaczna część to czynni kierowcy. Na podstawie opublikowanego na łamach „Europace” i zaprezentowanego podczas Kongresu EHRA badania można wnioskować, że korzystanie przez te osoby ze stacji szybkiego ładowania samochodów elektrycznych/hybrydowych wysoką mocą (do 350 kW) jest bezpieczne i nie powoduje groźnych dla życia interferencji.