„Z całą pewnością można powiedzieć, że stała stymulacja serca ma ugruntowane miejsce w zakresie elektroterapii kardiologicznej – do dziś nie wynaleziono alternatywnej metody leczenia objawowej bradykardii. Poszczególne procedury dobierane są do indywidualnych potrzeb pacjentów. Bywa, że wzajemnie się uzupełniają”. Jakie są ich zalety, co wymaga doskonalenia i jak ma szansę rozwijać się stała stymulacja serca, pytamy dr n. med. Lidię Chmielewską-Michalak z Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu.
Pani Doktor, rozmawiamy o stałej stymulacji serca. Jak na przestrzeni lat rozwijała się ta strategia terapii?
Dr n. med. Lidia Chmielewska-Michalak: Stała stymulacja serca jest od lat uznaną metodą leczenia objawowej bradykardii. Odkąd 8 października 1958 roku szwedzki kardiochirurg, profesor Ake Senning, implantował pacjentowi pierwszy na świecie rozrusznik z elektrodami nasierdziowymi, na przestrzeni kolejnych dziesięcioleci obserwowaliśmy intensywny rozwój tej metody leczenia.
Na co chorował pacjent, któremu wszczepiono pierwszy rozrusznik serca?
Pierwszy pacjent implantowany wewnętrznym rozrusznikiem serca, Arne Larsson, miał wszczepione urządzenie z powodu całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego. Chory miewał przez ponad sześć miesięcy po 20-30 napadów MAS w ciągu doby. W kolejnych latach po implantacji pacjent przebył 22 wymiany urządzenia. Pan Larsson dożył 86 lat, przeżywszy chirurga, który go operował oraz wynalazcę kardiostymulatora. Zmarł z powodu choroby nowotworowej. Od czasu pierwszej implantacji układu stymulującego do dziś nie wynaleziono alternatywnej metody leczenia objawowej bradykardii. Z całą pewnością można powiedzieć, że stała stymulacja serca ma ugruntowane miejsce w zakresie elektroterapii kardiologicznej.
Pod pojęciem „stała stymulacja serca” kryją się różne metody terapii. Jaka jest paleta procedur z tego zakresu?
Na stałą stymulację serca składa się klasyczna stymulacja przezżylna i stymulacja elektrod nasierdziowych, mająca zastosowanie głównie u dzieci. Jednym z ważniejszych elementów leczenia chorych z niewydolnością serca jest stymulacja resynchronizująca. Liczne badania randomizowane wykazały, że stymulacja resynchronizująca nie tylko wpływa korzystnie na regresję objawów, ale również poprawia rokowanie w tej grupie pacjentów. W ostatnich latach bardzo intensywnie rozwija się stymulacja układu bodźcoprzewodzącego, na którą składa się stymulacja Pęczka Hisa oraz stymulacja lewej odnogi Pęczka Hisa. Obserwujemy także intensywny rozwój stymulacji bezelektrodowej, która znalazła zastosowanie szczególnie u chorych, u których występuje problem z dostępem żylnym w zakresie kończyn górnych i tych, którzy mają bardzo wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych.
Czy w ramach wymienionych metod istnieją takie, które aktualna wiedza naukowa preferuje czy też każda procedura ma swoje odrębne zastosowanie?
Każda z metod stałej stymulacji ma zastosowanie w różnych grupach pacjentów i jest stosowana z określonych wskazań. Bywa, że metody się uzupełniają. Każda z tych metod ma także swoje słabe punkty. Najsłabszym punktem wszystkich układów przezżylnych jest obecność kieszonki stymulatora, która jest częstym źródłem powikłań infekcyjnych, a te powikłania, nawet u właściwie leczonych pacjentów, w sposób istotny wpływają na rokowanie w tej grupie chorych. Kolejną niedoskonałością klasycznych układów stymulujących są elektrody, które u części chorych ulegają uszkodzeniom, co zmusza nas do wykonywania trudnych i obarczonych dużym ryzykiem zabiegów wymian elektrod. Stymulacja prawej komory jest stosowana od dziesięcioleci, jednak wynikająca z tej stymulacji dyssynchronia skurczu u części chorych może prowadzić do dysfunkcji skurczowej mięśnia sercowego i pojawienia się objawów niewydolności serca. Jeżeli chodzi o stymulację resynchronizującą, to należy powiedzieć, że zabiegi implantacji tych urządzeń są niełatwe, wymagają dużego doświadczenia od operatora. Szacuje się, że około 30% chorych z klasycznymi wskazaniami do implantacji CRT nie odpowiada na tę metodę leczenia. Dlatego tak bardzo istotna jest właściwa kwalifikacja pacjentów do CRT, optymalne miejsce implantacji elektrod i właściwie programowanie oraz kontrola urządzeń. Jednak mimo wielu naszych starań i tak u części chorych nie udaje się osiągać spodziewanych korzyści terapeutycznych.
W jakim kierunku rozwija się stała stymulacja serca?
Bardzo obiecującą metodą stałej stymulacji serca jest stymulacja układu bodźcoprzewodzącego. To najbardziej fizjologiczna metoda stymulacji, ponieważ przywraca synchroniczną depolaryzację komór przez własny układ bodźcoprzewodzący pacjenta. Na tę metodę składa się stymulacja pęczka Hisa oraz stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa. Wadą stymulacji pęczka Hisa jest nierzadko wysoki próg stymulacji, co zmusza do częstych wymian urządzenia. Słabym punktem tej metody jest także możliwość wystąpienia bloku dystalnie od miejsca stymulacji oraz problemy z wyczuwaniem, szczególnie nadczułość (oversensing) przedsionków. Z tego powodu metoda ta jest coraz częściej zastępowana przez stymulację lewej odnogi pęczka Hisa. Wydaje się, że stymulacja lewej odnogi jest łatwiejsza i pozwala uzyskać lepsze, stabilniejsze parametry stymulacji. Czekamy na wyniki badań randomizowanych, które ugruntują pozycję tej metody stałej stymulacji serca, ale dotychczasowe doświadczenia już wskazują, że powinniśmy sięgać po nią u pacjentów, u których spodziewamy się wyższych odsetków stymulacji komór. A ponieważ odsetek stymulacji może się u każdego chorego zmieniać na przestrzeni lat, bardzo prawdopodobne jest, że ta właśnie metoda na stałe wyprze kiedyś klasyczną stymulację prawej komory i częściowo również stymulację resynchronizującą.
Ocena odległa procedur może być inna niż sugerują pierwsze doniesienia kliniczne?
W odniesieniu do stymulacji układu bodźcoprzewodzącego mamy wciąż stosunkowo małe doświadczenie związane z usuwaniem elektrod, szczególnie tych implantowanych do lewej odnogi pęczka Hisa. Tak naprawdę na tym etapie trudno jest jeszcze ocenić, jakie ryzyko będą niosły ze sobą te zabiegi po wielu latach od implantacji elektrody do lewej odnogi. Miarodajna ocena wymaga wielu lat obserwacji. Dziś istotne wydaje się, że grupa najbardziej chorych pacjentów, z niewydolnością serca, i istotnie uszkodzonym mięśniem lewej komory i układem bodźcoprzewodzącym, u których zaburzenia przewodnictwa występują dystalnie od miejsca, w którym implantujemy elektrody do lewej odnogi, i tak będzie musiała mieć implantowaną elektrodę do stymulacji lewej komory, jak w klasycznych układach resynchronizujących. W tej grupie chorych wymienione dwie metody mają szansę się uzupełniać.
Stymulacja bezelektrodowa – czy to ważny trend?
Stymulacja bezelektrodowa jest niejednokrotnie metodą z wyboru w leczeniu pacjentów bez dostępu żylnego w zakresie kończyn górnych ( niedrożność żylna, obecność cewników permanentnych do dializ) lub z trudnym dostępem wynikającym z obecności nieprawidłowych spływów żylnych oraz u tych pacjentów, u których ryzyko infekcji klasycznego układu przeżylnego jest bardzo duże. Wskazując jednak konsekwentnie wyzwania związane z każdą z metod, trzeba powiedzieć, że w tym przypadku głównym problemem pozostaje ograniczona żywotność baterii a także brak możliwości stymulacji przedsionka (a zatem nie jest to aktualnie optymalna metoda stymulacji u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego), choć to akurat ma szansę wkrótce się zmienić. Doskonalenia wymaga również oparta o działanie akcelerometru metoda uzyskiwania synchronii przedsionkowo-komorowej w urządzeniach, które obecnie dostępne są na rynku. Oparta o działanie akcelerometru detekcja mechanicznej aktywności przedsionków u pacjentów z zachowanym rytmem zatokowym sprawdza się u pacjentów mało aktywnych, z niewielką zmiennością rytmu zatokowego, dobrą funkcją skurczową przedsionków oraz u tych chorych, u których w napływie mitralnym w badaniu echokardiograficznym fala A dominuje nad falą E. Natomiast u chorych młodych, aktywnych, u których zmienność rytmu zatokowego jest duża, u pacjentów z gorszą funkcją skurczową przedsionka, na przykład po operacjach kardiochirurgicznych oraz u tych, którzy mają dodatkowe pobudzenia komorowe, nadkomorowe, ta metoda niestety zawodzi. Tak więc każda z omawianych metod, mimo bezsprzecznych korzyści, ma też swoje niedostatki.
Które metody stałej stymulacji serca mają szansę zdaniem Pani Doktor rozwinąć się w przyszłości?
Jestem przekonana, że w najbliższej przyszłości jeszcze bardziej zyska na znaczeniu stymulacja układu bodźcoprzewodzącego, która ma szansę wyprzeć klasyczną stymulację prawej komory, szczególnie w tej grupie pacjentów, u których spodziewamy się dużego odsetka stymulacji komór oraz będzie alternatywą dla stymulacji resynchronizującej u chorych z niewydolnością serca, a u tych najbardziej chorych stosować będziemy stymulację hybrydową a więc połączenie stymulacji układu bodźcoprzewodzącego ze stymulacją resynchronizującą. Bezsprzecznie szansę na rozwój ma również stymulacja bezelektrodowa serca. Zwiększenie żywotności baterii w stymulatorach bezelektrodowych, wprowadzenie na rynek urządzenia do stymulacji przedsionka, nowe technologie - takie, które będą umożliwiały synchronizację przedsionkowo-komorową w stymulatorach bezelektrodowych na pewno spowodują, że chorych z tymi urządzeniami będzie przybywało. Być może w niedalekiej przyszłości będziemy mieli możliwość bezelektrodowej stymulacji układu bodźcoprzewodzącego. To byłoby bardzo ciekawe rozwiązanie. Biorąc pod uwagę zjawisko starzenia się polskiego społeczeństwa oraz fakt, że postępy w farmakoterapii istotnie wydłużają życie chorym z niewydolnością serca, wiemy, że pacjentów wymagających różnych metod terapii z zakresu stałej stymulacji serca będzie przybywać. Rozwój procedur z tego zakresu jest więc bardzo pożądany.
Rozmawiała Marta Sułkowska