Zaburzenia rytmu serca mogą towarzyszyć różnym chorobom układu sercowo-naczyniowego, ale bywa i tak, że są objawem towarzyszącym chorobom innych układów, na przykład nadczynności tarczycy, niedokrwistości czy zaburzeniom psychicznym. Dlaczego arytmie rozpoznaje się i leczy holistycznie - mówi prof. Rafał Baranowski z I Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Jako kardiolog specjalizuje się Pan Profesor w obszarze zaburzeń rytmu serca. Jak opisałby Pan tę dziedzinę kardiologii?
Na pewno jest to dziedzina różnorodna. Może zabrzmi to zaskakująco, ale zaburzenia rytmu mają… prawie wszyscy. Szacuje się, że mniej niż 5 proc. populacji dorosłych nie ma w ciągu doby choćby jednego skurczu dodatkowego. Trzeba pamiętać, że tylko mały odsetek arytmii wymaga leczenia. Nie wszystkie są też odczuwalne, jednak najliczniejsza grupa osób z zaburzeniami rytmu serca to pacjenci, którzy czują każdy dodatkowy skurcz. U części pacjentów jest to powodem lęku i to także, oprócz samej arytmii, ważny aspekt terapii zaburzeń rytmu serca.
Jak diagnozuje się arytmie?
Najczęściej pacjent zaczyna odczuwać nierówną pracę serca. Chorzy opisują to jako „szarpanie serca”, uczucie kołatania czy „dławienie” w gardle, które może być pośrednim objawem arytmii. Jednak aby postawić diagnozę nie wystarczy wywiad, konieczna jest rejestracja EKG. Statystycznie z 10 pacjentów, którzy zgłoszą się do lekarza z objawem kołatania serca, u ośmiu pacjentów zostanie stwierdzony rytm zatokowy o częstości 80-90/minutę, czasami nieco powyżej 100 na minutę. Czyli, można powiedzieć – jak najbardziej rytm fizjologiczny. Jeden pacjent z 10 będzie miał jakąś pojedynczą ekstrasystolię komorową czy nadkomorową a kolejny z tych 10 pacjentów będzie miał groźniejszą arytmię typu napad częstoskurczu nadkomorowego czy komorowego, migotania czy trzepotania przedsionków. Jak widać, w szczegółowej diagnostyce i ewentualnym leczeniu arytmii skupiamy się na około dziesięciu procentach populacji pacjentów, którzy pierwotnie zgłoszą uczucie kołatania serca. Zajmujemy się „całym pacjentem” a nie tylko samą arytmią. Szukamy potencjalnych przyczyn, leczymy najpierw choroby powodujące zaburzenia rytmu a nie samą arytmię. Jak to mawiamy: „leczymy pacjenta, a nie monitor”.
Jak przebiega szczegółowa diagnostyka arytmii?
Zaczynamy od metod nieinwazyjnych, czyli od zapisu EKG. W zależności od częstotliwości występowania objawów u pacjenta staramy się dopasować odpowiednie metody diagnostyczne. Jeżeli symptomy występują codziennie, możemy wykonać 24-godzinne badanie holterowskie. Jeżeli jednak objawy występują rzadziej, na przykład raz na kilka dni, można wydłużyć rejestrację Holterowską do siedmiu a nawet 14 dni. Jeżeli objawy występują jeszcze rzadziej, wtedy dobrym rozwiązaniem jest Event Holter. To technologia umożliwiająca rejestrację EKG na żądanie. Pacjent jest na stałe podłączony do aparatu, ale wykonuje rejestrację EKG tylko w momencie wystąpienia objawów. Jeśli objawy występują jeszcze rzadziej, możemy rozważyć zastosowanie wszczepialnego rejestratora zdarzeń.
Czy popularne opaski i zegarki mierzące różne parametry organizmu mogą być pomocne w diagnostyce arytmii?
Pacjenci potrafią dziś w warunkach domowych zmierzyć sobie ciśnienie czy poziom cukru. W obecnych, pandemicznych, czasach chorzy na COVID0-19 bez problemu mierzą sobie poziom saturacji. Podobnie niekłopotliwe są domowe pomiary EKG. Są o tyle pomocne, że dostępne od razu, w momencie wystąpienia objawów. Zanim pacjent wykonałby badanie EKG na przykład w przychodni, to objawy mogłyby ustąpić i wciąż diagnoza byłaby niepewna. Już nawet najprostsze układy z 1-odprowadzeniowym EKG w wielu przypadkach pozwalają na postawienie rozpoznania - czy jest arytmia i jaka ona jest. Bardziej zaawansowane układy, na przykład z 6-odprowadzeniowym EKG, są już w stanie precyzyjniej nakierować nas na właściwą diagnozę. Większość z tych urządzeń z różną skutecznością potrafi rozpoznawać migotanie przedsionków. Chociaż dziś jeszcze algorytmy bywają nieprecyzyjne, mimo wszystko stanowią ważny sygnał dla pacjenta i wczesne ostrzeżenie o potencjalnym niebezpieczeństwie. Warto, by zarówno lekarze, jak i pacjenci o tych możliwościach samodzielnego wykonywania EKG wiedzieli.
Załóżmy, że mamy do czynienia z zaburzeniami rytmu serca, która wymagają terapii. Jak się leczy arytmie?
Na pierwszym etapie leczenie arytmii polega na szukaniu jej przyczyny, czyli znalezieniu choroby serca lub innej, której arytmia może być objawem. To rzecz fundamentalna, od tego zawsze zaczynamy. Jeżeli nie udaje się znaleźć żadnej choroby organicznej, strukturalnej, która może być przyczyną arytmii, zaczynamy traktować arytmię jako tak zwaną idiopatyczną, czyli nie mającą podłoża w jakiejś innej chorobie serca. Dopiero po zakończeniu diagnostyki i leczeniu choroby podstawowej możemy przystąpić do leczenia arytmii jako takiej. Na przykład w chorobie niedokrwiennej serca sprawdzamy, czy jest w pełni wykonana rewaskularyzacja, czy jest to pacjent po przebytym zawale i ma bliznę, która może być arytmogenna. Leczenie arytmii to leczenie choroby podstawowej, ale również chorób współistniejących i, bardzo ważny element, modyfikacja czynników ryzyka. Nie ma przykładowo sensu kwalifikować na ablację migotania przedsionków pacjenta ze źle leczonym nadciśnieniem, źle leczoną cukrzycą, otyłością, zaburzeniami oddychania w czasie snu bez właściwego leczenia i próby redukcji wagi, zwiększenia aktywności fizycznej pacjenta. Jednak arytmie nie zawsze wiążą się z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Arytmia może towarzyszyć także na przykład nadczynności tarczycy, niedokrwistości, zaburzeniom hormonalnym.
Czyli schorzeniom, których na pierwszy rzut oka w ogóle nie łączylibyśmy z zaburzeniami rytmu serca?
Tak może być. Paradoksalnie trzeba się cieszyć, że arytmia dała objawy, które pozwolą na rozpoznanie innej choroby, która jest niejednokrotnie groźniejsza, jeśli chodzi o rokowania, niż sama arytmia. Diagnostyka zaburzeń rytmu serca to jest diagnostyka internistyczna. W terapii także zwracamy uwagę na styl życia pacjenta. Wiadomo, że jeśli chory żyje niehigienicznie, na przykład nie wysypia się, je niezdrowo, nie jest aktywny fizycznie, jest otyły, to leczenie z założenia będzie mniej efektywne. Powtarzam swoim pacjentom celowo chwytliwie ujęte hasło: „arytmia lubi tłuszczyk”. Chodzi o to, że nadwaga to czynnik arytmogenny. Czasem zalecamy naszym chorym zrzucenie kilku, kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu kilogramów. Warto ich w tym wspierać. Natomiast mówiąc o używkach, warto wspomnieć, że dziś problemem są nie tylko papierosy czy alkohol. Bywa, że tłem arytmii są także narkotyki, dopalacze czy choćby uznawane za niegroźne napoje energetyzujące.
Energetyki nie są tak niewinne, jak się wydaje?
Proszę wierzyć, że do naszego ośrodka trafiali już pacjenci z zaburzeniami rytmu serca, którzy na energetykach funkcjonowali niemalże całą dobę. Bo była praca do wykonania, ciągle coś jeszcze do zrobienia. Przeraża mnie, kiedy widzę na ulicy osoby, które piją energetyki ot tak, jak wodę mineralną. Później, w Klinice, widzę tego skutki…
Leczenie choroby podstawowej, wdrożenie zdrowego stylu życia. A co potem? Jak wygląda paleta terapeutyczna zaburzeń rytmu serca?
Potem możemy zacząć rozważać leczenie farmakologiczne czy zabiegowe, to jest przy pomocy ablacji, lub implantację układu wszczepialnego. Warto przy tym pamiętać o jednej rzeczy. Części pacjentów arytmia bardzo przeszkadza. Są chorzy, którzy każdy skurcz dodatkowy odczuwają jako bolesny cios w serce. Jeśli pacjent ma w ciągu dnia pięć skurczów dodatkowych, to pięć razy popada w duży poziom lęku i zagrożenia, co też się może wydarzyć. To pacjenci, u których dobrze jest zastosować psychoterapię. To kardiolog powinien objaśnić choremu, że uczucie niepokoju w przypadku arytmii może być zupełnie naturalne. Może uspokoić pacjenta, że nie jest to nic groźnego, że są to po prostu niewinne arytmie. Jeśli to nie pomaga, zawsze doradzam pacjentom konsultację u psychiatry. Powód jest oczywisty: życie w lęku to generalnie kiepskie życie, to możliwa potencjalna przyczyna kolejnych problemów zdrowotnych, na przykład choroby wrzodowej.
Psychoterapia pomaga poprawić stan pacjentów z zaburzeniami rytmu serca?
Mam bardzo dobre doświadczenia, jeśli chodzi o współpracę z psychiatrami w tym zakresie. Jestem świadkiem tego, jak dzięki psychoterapii można wspaniale pomóc chorym, którzy wracają do życia odmienieni, już bez lęku. To jest tak, jak z bólem głowy. Pacjent ma świętą rację mówiąc: jak mnie boli głowa, biorę proszek przeciwbólowy i mi przechodzi. Jestem szczęśliwy. Jak mam arytmię, to też bym chciał dostać coś takiego, że sobie połknę, to mi przejdzie i będę się czuł znacznie lepiej. Część naszych działań farmakologicznych jest związana z tym, że poprawiamy pacjentowi komfort życia poprzez zmniejszenie liczby napadów arytmii wiedząc, że gdyby pacjent tej arytmii nie czuł, to byśmy w ogóle jej nie leczyli. Jeśli natomiast chory ją czuje i mu to przeszkadza, to staramy się pomóc. A tym pacjentom, którzy mają znaczące nasilenie arytmii lub groźne arytmie, proponujemy zabiegi ablacji.
Jaka jest skuteczność różnych metod leczenia arytmii?
Generalnie podstawową zasadą leczenia arytmii jest ta, którą czasem ujmuję na wykładach w następujący sposób: arytmia jest lepsza od asystolii. Asystolii, czyli zatrzymania pracy serca. Oczywiście możemy zastosować różne leki i metody i doprowadzić do tego, że arytmii nie będzie, ale serce pacjenta jednocześnie nie będzie pracowało tak, aby zapewnić mu dobre funkcjonowanie w życiu codziennym. Oczywiście asystolia to skrajność, ale możliwe są inne, nowe problemy, takie jak na przykład bradykardia i konieczność wszczepiania rozrusznika serca (co też może stwarzać nowe problemy). Nie mówiąc już o tym, że poprzez nasze działania możemy też arytmię niechcący nasilić, również przez wykonanie ablacji. To się zdarza w przypadku niewielkiego na szczęście odsetka przypadków. Zdarzają się arytmie, które są bardziej „złośliwe” z punktu widzenia leczenia farmakologicznego i zabiegowego, ale nie tylko. Mamy pacjentów, którzy mają komorowe zaburzenia rytmu czy napadowe migotanie przedsionków, którzy mieli już wykonane dwa, trzy albo więcej zabiegów ablacji, które nie przyniosły spodziewanych efektów i arytmia ciągle nawraca. Nie jest tak, że mamy 100 proc. skuteczności naszych działań, ale jest to odsetek zdecydowanie przekraczający 70-80 proc. W porównaniu do innych procedur medycznych to wynik naprawdę bardzo dobry.
Jak ocenia Pan Profesor nowe, nieujęte jeszcze w zaleceniach towarzystw naukowych metody terapii arytmii?
Może kilka refleksji na przykładzie procedury odnerwiania serca, czyli zabiegu kardioneuroablacji. Osobiście jeszcze nigdy nie skierowałem żadnego pacjenta na ten zabieg. Informuję tych chorych, którzy mogą być do tej procedury ewentualnymi kandydatami, że taki zabieg istnieje i gdzie można znaleźć o nim więcej rzetelnych informacji. Pacjent ma się o wszystkim dowiedzieć ode mnie, od ewentualnego przyszłego wykonawcy zabiegu, a nie od doktora Google. Jeśli nie mam pewności, że dana metoda na pewno przyniesie spodziewane korzyści i będzie maksymalnie bezpieczna, nie rekomenduję pacjentowi zabiegu na zasadzie: musi pan to zrobić. Generalnie żadnego zabiegu pacjent zrobić nie musi. Na pewno musi rozważyć wszystkie „za” i „przeciw”. Wspomniana metoda to potencjalna szansa dla niewielkiej grupy pacjentów z bardzo trudnymi w terapii arytmiami. Dlaczego metoda jest kontrowersyjna? Po pierwsze, każda nowa metoda jest kontrowersyjna. Po drugie, jest to metoda, która polega na niszczeniu czegoś, co powinno być fizjologią. Zwój autonomiczny powstał w sercu po to, żeby coś robić, a nie po to, żeby ktoś go zniszczył. Oczywiście, można powiedzieć, że zniszczenie takiego zwoju czy zmiana regulacji układu autonomicznego może być dla pacjenta korzystna. Ja tego nie kwestionuję, jak najbardziej tak jest. Jest tylko jedno pytanie: korzystna na jak długo? To jest metoda nowa, w związku z tym nikt nie ma obserwacji 10-20-letniej. Układ autonomiczny w sercu, część przywspółczulna, jest nam potrzebna i będzie potrzebna w późniejszym wieku, choćby do tak zwanej stabilizacji elektrycznej serca. Wiemy, że niższa aktywność układu przywspółczulnego oznacza, że na przykład podczas ostrego zespołu wieńcowego łatwiej w sercu dojdzie do zatrzymania krążenia, do migotania komór. W związku z tym pojawia się pytanie: jak pacjent po ablacji zwoju współczulnego będzie funkcjonował za 30 lat? Czy nie zafundujemy mu w pewnym sensie konia trojańskiego? Trudno to przewidzieć. Wydaje się, że metoda może pomóc określonej grupie chorych, kwalifikacja powinna odbywać się jednak szczególnie uważnie, a wykonanie procedury powinno być realizowane przez ośrodki referencyjne, najbardziej doświadczone. Trzeba też tym pacjentom zapewnić dalszą systematyczną opiekę. Zwłaszcza tym, którzy bezpośrednio po zabiegu nie odczuwają poprawy (a są tacy pacjenci). Trzeba prowadzić rzetelne, wieloletnie obserwacje, aby poznać efekty odległe tej procedury.
Jak rozmawiać z pacjentami o ryzyku, jakim obarczone są poszczególne procedury medyczne?
Możliwie jasno, ale też spokojnie. Pacjenta trzeba, niezależnie od tego, co chcemy mu zaproponować jako leczenie, poinformować o plusach, ale także o tym, że coś może pójść nie tak - nawet w najprostszej procedurze. Kiedy pacjenci pytają mnie, jakie jest ryzyko ablacji, to przekazuję odpowiednie informacje, ale dodaję: „mieszka pan w Białymstoku, to proszę do tego ryzyka ablacji dołączyć ryzyko dojazdu, bo jazda do Warszawy też będzie w pewnym odsetku ryzykowna”. Podczas ablacji też może się coś wydarzyć ale w bardzo niewielkim odsetku przypadków. W naszym życiu nie ma decyzji, które się nie wiążą się z ryzykiem, że coś pójdzie nie tak. Trzeba to pacjentowi uświadomić. Nie tylko dawać nadzieję, że „na pewno będzie dobrze”. „Na pewno będzie dobrze” bardziej dotyczy pacjentów w serialu w Leśnej Górze.
Panie Profesorze, bardzo dziękuję za interesującą rozmowę.
Rozmawiała: Marta Sułkowska