Poszerzona diagnostyka, nowoczesne techniki obrazowania, badania genetyczne i akcent na roztropne decyzje terapeutyczne – najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w zakresie stałej stymulacji serca komentuje dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Komentarz ekspercki

W zakresie stałej stymulacji serca w opublikowanych we wrześniu 2021 roku wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) szczególną uwagę zwraca kwestia kwalifikacji pacjenta do implantacji stymulatora.

Nowością jest zaakcentowanie konieczności poszerzonej diagnostyki bradykardii i zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego o metody z zakresu obrazowania, przede wszystkim magnetyczny rezonans jądrowy.

Istotną nowością jest uwzględnienie potrzeby wykonywania badań genetycznych, zwłaszcza u pacjentów młodych, poniżej 50. roku życia, u których stwierdza się bradykardię lub zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W zaleceniach z klasą wskazań IIa zawarto także badania genetyczne dla rodzin omawianej grupy pacjentów.

Przyczyną do tak sformułowanych zaleceń jest obserwacja, że coraz częściej bloki przedsionkowo-komorowe czy także bradykardia zatokowa mogą być pierwszym objawem wrodzonych chorób genetycznych, takich jak: Zespół Brugadów, Zespół wydłużonego QT, częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin czy różnego rodzaju kardiomiopatie: arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, kardiomiopatia przerostowa czy rozstrzeniowa.

W wytycznych ESC zwrócono uwagę także na konieczność stosowania odpowiednich narzędzi, celem udokumentowania podłoża określonych symptomów. Jeżeli jakaś dolegliwość lub objaw występuje u pacjenta rzadziej niż raz w tygodniu, a już na pewno rzadziej niż raz w miesiącu, dedykowanym urządzeniem do poszukiwania przyczyn tych dolegliwości, zwłaszcza w odniesieniu do omdleń, jest implantowany rejestrator zdarzeń.

Najnowsze wytyczne zwracają uwagę także na znaczenie bezdechów sennych w wywoływaniu zaburzeń rytmu serca. Okazuje się, że w okresach długiego bezdechu rytm serca może zwolnić nawet o 10-20 uderzeń na minutę!

Nowe zalecenia zwracają uwagę, że z nieco mniejszym entuzjazmem powinniśmy podchodzić do implantacji stymulatora serca u pacjentów z omdleniami, u których przyczyna omdleń pozostaje niejasna. Nawet, jeśli w tej grupie chorych w badaniu holterowskim rejestrujemy przerwy w pracy serca - nawet kilkusekundowe - nie musi to oznaczać, że to właśnie te pauzy są przyczyną omdleń. Z implantacją układu warto wstrzymać się do jednoznacznego potwierdzenia arytmicznego tła utrat przytomności.

Istotnym trendem odzwierciedlonym w najnowszych wytycznych jest rosnąca rola ablacji podłoża arytmii u tych pacjentów, u których mamy do czynienia z zespołem tachykardia-bradykardia i pauzami wynikającymi z długiego czasu powrotu rytmu zatokowego po umiarowieniu arytmii nadkomorowej. To nie rozrusznik a raczej ablacja powinna być w tych przypadkach preferowaną metodą leczenia. Po skutecznej ablacji; po wyeliminowaniu arytmii nadkomorowej, w tym przede wszystkim migotania przedsionków, może okazać się, że pauz może już nie być i pacjent może uniknąć implantacji stymulatora. Oczywiście, jeżeli decydujemy się na leczenie farmakologiczne, czego działaniem ubocznym może być bradykardia, to implantacja stymulatora może być uzasadniona i akceptowalna.

Jeżeli chodzi o bloki przedsionkowo-komorowe dwuwiązkowe czy blok lewej odnogi, to omdlenia nie są a priori wskazaniem klasy I do wszczepienia rozrusznika. Są natomiast wskazaniem do pogłębienia diagnostyki, także o badanie elektrofizjologiczne, ewentualnie o badania odczynowości autonomicznej czy implantację rejestratora zdarzeń. Tym niemniej jako opcja pozostaje ścieżka w klasie IIb, gdzie pacjentom w wieku podeszłym po konsultacji i wspólnej decyzji można zaproponować implantację rozrusznika.

W najnowszych wytycznych po raz pierwszy wspomniano o stymulatorze bezelektrodowym, który został uwzględniony w klasie IIa. Terapię tę można zaproponować tym chorym, u których dostęp żylny jest utrudniony, pacjentom, u których obawiamy się powikłań infekcyjnych bądź tym, u których takie powikłania już w przeszłości wystąpiły.

W klasie IIb wyróżniono zastępcze stosowanie rozrusznika bezelektrodowego w stosunku do układów przezżylnych, z tym zastrzeżeniem, że należy poważnie rozważyć problematykę braku możliwości wymiany takiego stymulatora w momencie wyczerpania baterii i konieczności doszczepienia kolejnego urządzenia. Tak więc u osób młodych, z długim oczekiwanym okresem przeżycia, zastosowanie tego układu powinno być dokładnie rozważone.

W przypadku pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych w najnowszych wytycznych zaznacza się, że należy dać choremu szansę na poprawę przewodzenia przedsionkowo-komorowego w okresie do pięciu dni po zabiegu. Istotne, że jeśli mamy do czynienia z pacjentem z wcześniejszymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego a czynnikiem infekcyjnym był gronkowiec złocisty lub operowane były ropnie okołozastawkowe lub procesem chorobowym była objęta zastawka trójdzielna, to w przypadku takiego pacjenta ze śródoperacyjnymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego stymulator epikardialny powinien być zastosowany już w trakcie procedury kardiochirurgicznej. Odroczenie procedury z zakresu elektroterapii do ponownego wykonania po zakończonej operacji chirurgicznej niepotrzebnie zwiększałoby ryzyko powikłań.

W przypadku operacji wykonywanych na zastawce trójdzielej warto pamiętać o tym, by, jeżeli zastawka jest wymieniana, istniejącą elektrodę najpierw usunąć, a nie powodować jej uwięźnięcia pomiędzy pierścieniem sztucznej zastawki a tkanką serca. Także w przypadku, gdy zastawka trójdzielna wymieniania jest na zastawkę biologiczną powinno się sięgać po alternatywne metody stymulacji, takie jak: stymulacja epikardialna, stymulacja pęczka Hisa czy stymulacja drogą zatoki wieńcowej.

Nowe wytyczne ESC zwracają uwagę także na wskazania do wszczepienia stymulatora u pacjentów po zabiegach TAVI, których z roku na rok wykonuje się coraz więcej. Jeśli u pacjenta występuje blok przedsionkowo-komorowy lub naprzemienny blok odnogi, to jest to wskazanie klasy I do wszczepienia stymulatora. Podobnie, jeśli pacjent już przed zabiegiem miał blok prawej odnogi i po zabiegu TAVI dołączyły się do tego zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (np. wydłużenie PR), to również w takim przypadku pacjent powinien być zabezpieczony rozrusznikiem.

Nieco inaczej sytuacja przedstawia się w przypadku bloku lewej odnogi, występującego u sporej części pacjentów po zabiegach TAVI. W tej grupie chorych część pacjentów może nie wymagać zabezpieczenia rozrusznikiem. Jeśli wydłużenie odstępu PR i szerokość zespołu QRS nie pogłębia się, to jest to raczej wskazanie do monitorowania pacjenta niż do implantacji stymulatora. Co istotne, takie monitorowanie może w niektórych przypadkach być wskazane przez nawet miesiąc.

Podobnie jest z powikłaniami występującymi pod postacią poszerzenia zespołu QRS. Jeśli sytuacja jest stabilna i nie ma pogorszenia, chory wymaga raczej uwagi i dokładnego monitorowania - nawet przez kilkanaście do kilkudziesięciu dni - niż potencjalnie pochopnej implantacji układu.