Czy po wielu latach analiz ostatecznie terapia CRT-D okazała się lepsza niż terapia CRT-P? Dlaczego rozważając wskazania do terapii ICD każdorazowo warto rozważyć wskazania do terapii CRT i czy nowe zalecenia ESC kładą większy nacisk na podejmowanie decyzji klinicznych w ścisłej współpracy z pacjentem? Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie terapii resynchronizującej komentuje prof. Radosław Lenarczyk z Kliniki Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

Komentarz ekspercki

Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w zakresie elektroterapii kardiologicznej w znacznym stopniu dotyczą terapii resynchronizującej (CRT). Na pierwszy rzut oka wydaje się, że zmiany w wytycznych nie są rewolucyjne, niemniej w niektórych aspektach z pewnością są warte szczególnej uwagi.

W najnowszych wytycznych jest pięć nowych zaleceń dotyczących CRT, w tym jedno w I klasie wskazań. Dwa z pięciu zaleceń dotyczą problemu zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu i wpływu obecności kardiowertera-defibrylatora (ICD) u pacjentów poddawanych resynchronizacji.

Pierwsze zalecenie mówi o tym, że u pacjentów, którzy są kandydatami do implantacji ICD i mają wskazania do stymulacji resynchronizującej, należy zamiast ICD wszczepić układ resynchronizujący z funkcją defibrylacji (CRT-D). Jest to jedyne zalecenie dotyczące terapii resynchronizującej, które uzyskało klasę I.

Autorzy zauważają, że do dziś nie ma mocnych jednoznacznych dowodów dotyczących przewagi terapii CRT-D nad CRT-P i nie istnieje ani jedno badanie porównujące head-to-head CRT-D z CRT-P.

W badaniu COMPANION porównywano co prawda te dwa rodzaje terapii, ale badanie nie było zaprojektowane, aby ocenić ten cel. Pewnych wskazówek dostarczały wnioski mówiące o tym, że w omawianej grupie chorych nie wykazano zmniejszenia śmiertelności (całkowitej i nagłej) przy zastosowaniu terapii CRT-P, ale redukcję tę osiągnięto w grupie chorych z zaimplantowanymi układami CRT-D.

Badanie CARE-HF, a ściślej jego rozszerzenie, zrehabilitowało niejako terapię CRT-P w kontekście działania antyarytmicznego. Wyniki wskazały, że terapia CRT-P może mieć wpływ na obniżenie śmiertelności nagłej, redukując ją nawet o 5.6 proc.

Co ciekawe, w przeszłości pojawiały się głosy kwestionujące wyższość terapii CRT-D nad samym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD). Przypomniano, że istnieją badania takie jak opublikowane przez Al-Majed et al., które mówią o tym, że wpływ na przeżywalność, wynikający ze stymulacji resynchronizującej, wynika głównie z wpływu terapii na niewydolność serca, nie ma natomiast wpływu na arytmogenność. Co więcej, w przeszłości pojawiały się także badania sugerujące, że terapia CRT może nawet zwiększać arytmogenność. Uważano, że być może jeśli z jednej strony CRT zmniejsza śmiertelność spowodowaną niewydolnością serca, ale z drugiej może nasilać śmiertelność w następstwie nagłego zgonu, to być może nie jest to terapia lepsza od ICD.

Wczesne metaanalizy, takie jak metaanaliza Lam et al., sugerowały, że CRT-D zredukowało śmiertelność, jednak wyłącznie w porównaniu z optymalnym leczeniem farmakologicznym (OMT). Wyniki nie wskazywały na wyższość CRT-D w porównaniu z ICD czy terapią CRT-P. Terapia złożona - CRT i ICD - nie okazała się więc lepsza niż sama terapia resynchronizująca lub sam kardiowerter-defibrylator.

Autorzy najnowszych zaleceń przeanalizowali najnowsze badania, w tym między innymi metaanalizę 13 badań randomizowanych, przeprowadzonych z udziałem ponad 12 tys. pacjentów. Analiza ostatecznie zrehabilitowała terapię CRT-D pod kątem jej wpływu na redukcję śmiertelności nagłej i spowodowanej niewydolnością serca – wykazano redukcję o 19 proc. większą w porównaniu do terapii z użyciem tylko CRT-P. Stąd też w nowych wytycznych pojawiło się zalecenie, by u każdego pacjenta, który ma wskazania do implantacji ICD oraz do CRT-P, rozważyć zastosowanie terapii CRT-D.

Drugie zalecenie, które dotyka pacjentów ze wskazaniami do terapii resynchronizującej mówi, że należy poważnie rozważyć zastosowanie terapii CRT-D (klasa wskazań IIa). Istotne, że zaznacza się, że ostateczna decyzja o wyborze ścieżki terapeutycznej powinna być poprzedzona dyskusją z pacjentem (pada termin: shared decision-making). Autorzy zaleceń zaznaczają też, że decyzja powinna być poprzedzona wnikliwą i kompleksową analizą, opartą na indywidualnej charakterystyce danego pacjenta. Istotne, że im wyższy wiek pacjenta, tym mocniejsza jest rekomendacja na korzyść terapii CRT-P. Podkreśla się, że w kwalifikacji trzeba brać pod uwagę etiologię kardiomiopatii. Nieischemiczna kardiomiopatia jest zatem wskazaniem raczej do zastosowania terapii CRT-P, podobnie jak oczekiwany stosunkowo niedługi okres przeżycia chorego oraz współistnienie różnych schorzeń, w tym choroby nerek czy preferencje pacjenta. Dla odmiany, zwłóknienie mięśnia lewej komory, widoczne na przykład w rezonansie, przemawia na korzyść terapii CRT-D.

Kolejne trzy zalecenia dotyczą pacjentów z migotaniem przedsionków z szybką akcją komór nie kontrolowaną w inny sposób i którzy są potencjalnymi kandydatami do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego. Zalecenia różnicują trzy grupy pacjentów w zależności od stopnia upośledzenia funkcji lewej komory.

Pierwsze z tej grupy zaleceń wskazuje na konieczność rozważenia (klasa IIa) implantacji układu CRT-D pacjentowi, który ma łagodnie upośledzoną funkcję skurczową lewej komory. Drugie wskazuje,  że u pacjentów z wyższą frakcją wyrzutową (50 proc. i więcej)  należy z kolei rozważyć (klasa IIa) raczej stymulację prawokomorową niż CRT. Istotne, że nawet w tej grupie chorych autorzy pozostawiają furtkę, zaznaczając, że w niektórych przypadkach u pacjentów z opisywanej grupy można rozważyć terapię CRT (klasa zaleceń IIb – trzecie zalecenie).

Autorzy nowych wytycznych ESC zauważają, że w utrwalonym migotaniu przedsionków nie ma danych mówiących o różnicach w odpowiedzi na terapię CRT w zależności od morfologii QRS ani od szerokości zespołu QRS. Nie ma też punktu odcięcia w postaci 150 ms.

Zalecenie sugerujące raczej wszczepienie układu CRT niż stymulacji prawej komory pochodzi z wniosków z badań: APAF-CRT oraz APAF. Badanie APAF-CRT wykazało, oprócz zmniejszenia punktu końcowego w postaci śmiertelności w niewydolności serca, zapadalności na niewydolność serca i hospitalizacji z tego powodu, także znaczną redukcję objawów u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory powyżej 35 proc, których poddano implantacji CRT-D i ablacji łącza (a nie farmakoterapii i implantacji ICD).

W stosunku do wytycznych z 2013 roku dwa zalecenia zwiększyły swoją klasę wskazań z klasy IIa do klasy I. Dwa z nich dotyczą zalecenia zastosowania raczej stymulacji CRT niż stymulacji prawej komory u pacjentów z niską frakcją wyrzutową, którzy mają wskazania do stymulacji, jak również u tych pacjentów, którzy będą poddawani ablacji łącza.

Dwa zalecenia zostały zdegradowane z klasy I do klasy IIa. Zmiana wynika z tego, że nie znaleziono twardych dowodów na to, że u pacjentów, u których spadła frakcja wyrzutowa przy stymulacji prawokomorowej, upgrade do CRT powoduje istotną poprawę twardych punktów końcowych. Wytyczne wynikały przede wszystkim z analizy badania APAF.

Druga redukcja klasy zaleceń jest dosyć zaskakującą zmianą i dotyczy obniżenia klasy wskazań z I do IIa u pacjentów z blokiem lewej odnogi i frakcją wyrzutową poniżej 35 proc. w trakcie rytmu zatokowego, którzy mają stosunkowo wąskie odcinki QRS (130-149 ms). Sami autorzy wytycznych zauważyli, że duże badania nie wskazują na to, iż powinien istnieć punkt odcięcia szerokości QRS u pacjentów, którzy mają blok lewej odnogi pęczka Hisa.

Podsumowując, nowe zalecenia ESC dotyczące stymulacji i resynchronizacji serca w zakresie resynchronizacji:

• zwracają uwagę na screening pacjentów ze wskazaniami do ICD i zaznaczają, że u takich pacjentów należy rozważyć także wskazania do terapii CRT;
• mówią, że należy każdorazowo zindywidualizować wskazania do wszczepienia układu CRT-P vs. CRT-D;
• rozszerzają zalecenia u chorych z migotaniem przedsionków i wskazaniami do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego.