Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) to najczęściej występujący rodzaj zaburzeń rytmu serca. Dotyczy głównie osób w podeszłym wieku, ale… nie zawsze. Daje charakterystyczne objawy, chyba, że… nie daje żadnych. Nie zawsze poddaje się pierwszej próbie terapii, ale często ulega kolejnej. Migotanie przedsionków to podstępna arytmia, mamy jednak coraz więcej „sprytnych” sposobów na jej skuteczne leczenie – mówi dr n. med. Marcin Witkowski z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, członek Zarządu Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Arytmia (nie tylko) seniorów
Migotanie przedsionków (ang. atrial fibrillation, AF), jest najczęściej występującą arytmią. Chociaż częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem, arytmia ta może dotyczyć także osób młodych. AF częściej występuje u mężczyzn. Arytmia ta polega na szybkiej, nieskoordynowanej aktywacji przedsionków, która sprawia, że serce kurczy się bardzo nieregularnie. Skutkiem tego jest między innymi mniejszy rzut serca, czyli objętość krwi, jaką serce tłoczy w ciągu jednej minuty do naczyń krwionośnych. Według ogólnopolskiego badania epidemiologicznego NOMED-AF arytmia ta dotyczy aż 23 proc. populacji pacjentów powyżej 65. roku życia.
Migotanie przedsionków jest arytmią, na której powstanie istotny wpływ mają czynniki ryzyka takie jak: nadwaga, palenie papierosów, nadmierne spożycie alkoholu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba wieńcowa. Często jednak bywa i tak, że w procesie diagnostyki arytmii nie udaje się uchwycić konkretnej przyczyny wystąpienia migotania przedsionków.
– Zdarza się, że z pozoru zupełnie zdrowe osoby, bez schorzeń towarzyszących, zjawiają się w gabinecie kardiologa z napadowym migotaniem przedsionków – wyjaśnia dr Marcin Witkowski i dodaje: – Napadowe migotanie przedsionków występuje wtedy, kiedy przez większość czasu pacjent ma prawidłowy, regularny rytm serca, a arytmia (całkowicie niemiarowy puls) występuje co jakiś czas. Pojedynczy napad arytmii może trwać od kilku godzin do nawet kilku dni. Taka forma migotania przedsionków może ustąpić samoistnie lub zostać przerwana klinicznie. Inna forma AF to forma przetrwała. Występuje wtedy, kiedy migotanie przedsionków jest obecne stale, przez kilka tygodni lub kilka miesięcy. Jeśli z określonych względów klinicznych decydujemy o nie przywracaniu prawidłowego rytmu serca, lub prawidłowego rytmu nie udaje się przywrócić, mówi się o utrwalonym migotaniu przedsionków.
(Nie zawsze) odczuwalne objawy
Migotanie przedsionków może objawiać się poprzez: uczucie szybkiego bicia serca, osłabienie, gorszą tolerancję wysiłku, zawroty głowy. Pacjenci, którzy w trakcie występowania arytmii mierzą sobie ciśnienie, często stwierdzają wysoki puls i niskie – lub odwrotnie – wysokie wartości ciśnienia tętniczego krwi. Migotanie przedsionków nie zawsze jednak daje odczuwalne dla pacjenta objawy. Mówi się wtedy o niemej postaci arytmii.
– Objawów migotania przedsionków mogą nie odczuwać lub odczuwać w bardzo niewielkim stopniu pacjenci z przetrwałym bądź utrwalonym migotaniem przedsionków. Nieodczuwalne lub skąpe objawy arytmii mogą występować także u pacjentów z wszczepionymi stymulatorami serca, implantowanymi ze względu na blok przedsionkowo-komorowy. Przyspieszony puls w tej grupie chorych nie będzie występował, ponieważ miarowy rytm pracy serca narzuca stymulator. Jeśli chodzi o zależność wiekową, zazwyczaj nie odczuwają arytmii pacjenci starsi, zwłaszcza po 80. roku życia. Paradoks polega na tym, że jest to jednocześnie grupa chorych, która w największym stopniu pozostaje narażona na poważne powikłania arytmii – zaznacza dr Marcin Witkowski.
Zdaniem specjalisty nieme migotanie przedsionków jest znacznie groźniejsze niż objawowe. Pacjent nieświadomy arytmii i zagrożeń związanych z jej powikłaniami nie zgłasza się do lekarza, nie jest zdiagnozowany i właściwie leczony. Nierzadko pierwszym, widocznym i odczuwalnym objawem arytmii jest jej najgroźniejsze powikłanie, czyli udar mózgu.
(Nie)doceniana diagnostyka
Na rynku dostępnych jest wiele urządzeń, które wspierają populacyjne badania przesiewowe w kierunku diagnostyki migotania przedsionków. Zdaniem kardiologów pewnych wskazówek o niepokojącej pracy serca może dostarczyć cykliczny ręczny pomiar pulsu (wskazówki Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jak go poprawnie wykonać, znajdują się tutaj) lub domowe badanie z wykorzystaniem aparatu do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi.
Na co dzień w pewnym stopniu pomocne okazują się także różnego rodzaju zegarki i opaski z wbudowanymi algorytmami analizującymi pracę serca (jak zaznaczają lekarze, ważne, by były to urządzenia certyfikowane, o statusie wyrobów medycznych). W ściśle określonych przypadkach klinicznych w diagnostyce migotania przedsionków wykorzystuje się także wszczepialne rejestratory arytmii. Wśród grupy pacjentów kardiologicznych z wszczepionymi stymulatorami serca, ważnym wsparciem jest telemonitoring.
– Telemonioring urządzeń wszczepialnych umożliwia kontrolę pracy serca pacjenta na odległość. Pacjenci z wszczepionymi: stymulatorami serca, kardiowerterami-defibrylatorami lub układami do terapii resynchronizującej przy pomocy przenośnego transmitera nadają (samodzielnie lub automatycznie) cykliczne raporty o pracy swojego serca i implantowanego urządzenia. W przypadku wystąpienia u pacjenta migotania przedsionków (nawet, jeśli arytmia będzie bezobjawowa, w ogóle nieodczuwalna przez pacjenta) ośrodek monitorujący zostanie o tym powiadomiony. Lekarz weryfikujący cyklicznie napływające raporty skontaktuje się z pacjentem i poinformuje o dalszym postępowaniu. Szybka informacja o nieprawidłowościach to większa szansa na skuteczniejszą ochronę pacjenta przed groźnymi powikłaniami arytmii – tłumaczy dr Marcin Witkowski.
Leczenie: (nie) tylko ablacja
Jak zaznaczają eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, definitywne wyleczenie migotania przedsionków jest bardzo trudne. Farmakoterapia, czyli leki o działaniu antyarytmicznym, które mają zapobiegać kolejnym napadom arytmii, mają ograniczoną skuteczność. Jak wyjaśniają specjaliści, oznacza to, że leki mogą istotnie zmniejszać liczbę napadów, ale nie wyleczą pacjenta z arytmii.
– W ostatnich latach nie możemy się pochwalić sukcesami na polu nowych leków antyarytmicznych, stąd też między innymi trend do wzrostu znaczenia bardziej skutecznej terapii, jaką jest ablacja migotania przedsionków. Skuteczność zabiegowego leczenia migotania przedsionków wynosi od 75 do 80 procent. Ablacja to efektywna metoda terapii, co potwierdzają najnowsze wytyczne naukowe Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC), w których wskazuje się, że ablacja migotania przedsionków może być traktowana jako metoda terapii stosowana z wyboru u pacjentów z migotaniem przedsionków, u których leczenie farmakologiczne nie było skuteczne.
W najnowszych wytycznych ESC nowością jest zwiększenie roli ablacji w terapii przetrwałej formy tej arytmii – okazuje się, że leczenie zabiegowe może skutecznie pomóc poprawić stan zdrowia i jakość życia także tej grupy chorych. Wytyczne ESC zalecają też rozważenie ponownego wykonania zabiegu ablacji (zazwyczaj wykonuje się go już inną metodą) u tych pacjentów, u których został on już raz zastosowany, ale pomimo początkowo dobrego efektu objawy nawróciły. Wytyczne zaznaczają, że ponowny zabieg może istotnie poprawić skuteczność prowadzonej terapii.
(Nie tylko) farmakologiczne zapobieganie powikłaniom
Najgroźniejsze powikłania niezdiagnozowanego i/ lub nieprawidłowo leczonego migotania przedsionków to udar niedokrwienny mózgu i niewydolność serca, do której z czasem może dochodzić na skutek długotrwałej szybkiej, chaotycznej pracy przedsionków. Zdaniem specjalistów można i trzeba tym stanom zapobiegać.
Złotym standardem w prewencji udaru niedokrwiennego mózgu są doustne leki przeciwkrzepliwe.
– Najnowsze wytyczne ESC podkreślają rosnące znaczenie tak zwanych nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych (NOAC). Aktualnie zaleca się zmianę i stosowanie tej terapii nawet u pacjentów dotychczas leczonych lekami poprzedniej generacji (pochodnymi warfaryny), szczególnie, jeśli to leczenie nie było nie w pełni skuteczne (ilość czasu, w jakim wskaźnik rozrzedzenia krwi pozostawał w zakresie terapeutycznym wynosił poniżej 70 proc.). W ramach profilaktyki powikłań migotania przedsionków związanych z udarem mózgu w niektórych grupach pacjentów, w tym u chorych mających przeciwwskazania do stosowania leków z grupy NOAC lub mających powikłania po ich zastosowaniu, można rozważyć metodę zabiegową – tak zwane zamknięcie uszka lewego przedsionka.
Uwaga na styl życia!
Coraz większą rolę w zapobieganiu powikłaniom i efektywnej terapii migotania przedsionków odgrywa aktywne poszukiwanie arytmii, zwłaszcza w grupach osób najbardziej zagrożonych jej rozwinięciem. Najnowsze zalecenia naukowe wskazują, że aktywne poszukiwanie arytmii powinno być realizowane między innymi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i obturacyjnym bezdechem sennym. Wiadomo, że te grupy chorych są bardziej narażone na występowanie migotania przedsionków, a im wcześniej postawiona diagnoza, tym wcześniej rozpoczęte leczenie i większa szansa na uniknięcie powikłań.
Każda kolejna aktualizacja wytycznych naukowych kładzie także coraz większy nacisk na rolę modyfikacji stylu życia pacjenta jako kluczową komponentę skutecznej terapii migotania przedsionków.
– Jeśli pacjent ma nadwagę lub jest otyły, jednym z najważniejszych czynników dla skutecznego leczenia arytmii jest wspieranie chorego w zdrowym, bezpiecznym i długofalowym odchudzaniu. Nie mniej ważna jest właściwa kontrola nad schorzeniami współistniejącymi, w tym: prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, cukrzycy. Analogicznie, warto skupić wysiłki na wyeliminowaniu używek, wdrożeniu codziennej aktywności fizycznej, dostosowanej do potrzeb i możliwości organizmu. Im więcej czynników ryzyka udaje się zredukować lub wyeliminować, tym szanse na poprawę stanu zdrowia i jakości życia pacjentów także są większe. Kluczem jest zdrowy styl życia, aktywna profilaktyka, wykorzystywanie najskuteczniejszych metod terapii i prewencji powikłań oraz stała kontrola stanu zdrowia i regularne przyjmowanie zaleconej terapii. Takie „sprytne” połączenie różnych metod pozwala coraz skuteczniej walczyć z podstępną arytmią, jaką jest migotanie przedsionków – mówi dr Marcin Witkowski.