Kilkanaście lat temu wydawało się, że osiągnięto kres rozwoju jakościowego urządzeń do elektroterapii serca. Ostatnia dekada pokazała, że rozwój nowych technologii pozwala nie tylko na lepsze dostosowanie układów do potrzeb pa­cjenta, ale także na ich automatyczną modyfikację wraz ze zmieniającymi się potrzebami chorych - nie tylko w związku z progresją choroby, ale również ze zmiennością dobową parametrów elektrofizjologicznych, związaną z aktywno­ścią dobową – wskazuje prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektro­terapii Serca, I Kliniki Kardiologii Katedry Kardiologii, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ze Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Komentarz eksperta

Jedno z najpoważniejszych wyzwań w zakresie diagnostyki i terapii przy użyciu urządzeń wszczepialnych sta­nowi grupa chorych z niewydolnością serca. Szacuje się, że w Polsce na ten zespół chorobowy cierpi około 1 200 000 pacjentów, a 95 proc. kosztów z nim związanych pochła­niają wydatki szpitalne.

Poza prewencją pierwotną i wtór­ną nagłego zgonu sercowego przy użyciu wszczepialnych kardiowerte­rów-defibrylatorów największe wy­zwanie stanowi uzyskanie poprawy hemodynamicznej, która przyczynia się do zmniejszenia liczby i czasu hospitalizacji. Na szczególną uwagę w tym aspekcie zasługują pacjenci z zaburzeniami przewodzenia śród­komorowego (bloki odnóg, zwłaszcza lewej), leczeni przy użyciu stymulacji resynchronizującej.

Dostępne dane wskazują, że pomimo prawidłowego wykonania procedury implantacji 20-30 proc. pacjentów nie odpowiada poprawą kliniczną na zastosowane leczenie. Przyczyny tego zjawiska są złożone i obejmują: niewłaściwą kwalifikację, nieoptymalne umiejsco­wienie elektrody komorowej, niewła­ściwe zaprogramowanie układu oraz obecność chorób towarzyszących i spadek odsetka stymulacji resyn­chronizującej.

Powszechnie uznanym substratem, z którym ma interferować stymulacja resynchronizująca, jest wydłużenie czasu trwania zespołów QRS jako ekwiwalentu wydłużonej depolary­zacji i dyssynchronii mechanicznej. Pierwszym rozwiązaniem, które miało zwiększyć odpowiedź klinicz­ną na stymulację resynchronizującą, było wprowadzenie lewokomoro­wych elektrod wielopunktowych. Pozwalają one uniknąć konieczności kompromisu pomiędzy stabilno­ścią mechaniczną elektrody, niskim progiem stymulacji i wyeliminować stymulację nerwu przeponowego.

Kolejnym rozwiązaniem umożliwia­jącym zwiększenie odsetka pacjen­tów odpowiadających na ten rodzaj terapii było wprowadzenie stymulacji wielopunktowej (MPP – multi point pacing), która pozwala na bardziej homogenną depolaryzację lewej ko­mory i zwiększenie objętości mięśnia lewej komory ulegającego depolary­zacji w ciągu pierwszych 50 ms od dostarczenia impulsu stymulującego.

W badaniu MoreCrt-MPP wykazano, że korzyści z takiego rozwiązania uzyskują pacjenci, u których udawało się uzyskać skuteczną stymulację z punktów na elektrodzie oddalonych od siebie o co najmniej 30 mm przy czasie opóźnienia stymulacji po­między tymi punktami wynoszącym 5 ms. Szczególne korzyści z tego rozwiązania w warunkach próby ostrej uzyskiwali pacjenci, którzy nie odpowiadali wcale lub tylko w nie­wielkim stopniu na standardowe CRT. Wyjaśnienie korzyści jest stosun­kowo łatwe. U pacjentów z niewy­dolnością serca, zwłaszcza o etio­logii niedokrwiennej lub pozapalnej, w sercu powstają obszary o zwolnio­nej propagacji depolaryzacji. Impuls z elektrody lewokomorowej, mimo że jest ona umiejscowiona w obszarze najbardziej opóźnionej depolaryzacji, nie jest w stanie homogennie depola­ryzować przyległych segmentów.

Kolejną koncepcją zaproponowa­ną przez producentów układów do stymulacji resynchronizującej jest wykorzystanie spontanicznej depola­ryzacji przez nieuszkodzone elemen­ty układu bodźcoprzewodzącego i „protezowanie” stymulacją tych fragmentów, które są depolaryzo­wane z opóźnieniem. Ta koncepcja sprawdza się przede wszystkim u pacjentów z blokiem lewej odno­gi i krótkim czasem przewodzenia przedsionkowo-komorowego (odstęp PQ ≤250 ms) czyli z zachowanym stosunkowo dobrym przewodzeniem przez prawą odnogę pęczka Hisa (RBBB). Depolaryzacja lewej komory jest w takim przypadku fuzją nawet czterech fal depolaryzacji: spontanicznej depolaryzacji przez RBBB, stymu­lacji prawokomorowej oraz dwóch punktów stymulacji z wielopunktowej elektrody lewokomorowej. Układ automatycznie dobiera ustawienia parametrów opóźnienia przedsion­kowo-komorowego, a dodatkowo istnieje możliwość wprowadzenia korekty tego opóźnienia (offset) na podstawie analizy czasu trwania ze­społów QRS elektrokardiogramu. Te wszystkie elementy powodują uzy­skanie najkrótszego możliwego ze­społu QRS.

Istotne zwężenie zespołu QRS po wszczepieniu układu CRT wiąże się z ponad dwukrotnie niższą śmiertelnością u pacjentów z LBBB, na co wskazuje praca Jastrzębskiego i wsp.: Cardiac resynchronization therapy-induced acute shortening of QRS duration predicts long-term mortality only in patients with left bundle branch block. Europace. 2019 Feb 1;21(2):281-289 (doi: 10.1093/ europace/euy254. PMID: 30403774). Opisany wyżej algorytm syncAV, służący uzyskaniu jak największego skrócenia czasu trwania zespołów QRS, poprawia stan kliniczny pa­cjenta i zmniejsza liczbę hospitali­zacji z powodu niewydolności serca (Varma N. i wsp.: Gain in real-world cardiac resynchronization thera­py efficacy with SyncAV dynamic optimization: Heart failure hospita­lizations and costs. Heart Rhythm 2021;18:1577-85). Przekłada się to na radykalną redukcję kosztów opieki w tej grupie pacjentów.

Współczesna opieka nad pacjentami z niewydolnością serca i wszczepio­nym układem do elektroterapii nie może wykorzystać w pełni swojego potencjału bez zdalnego monitorin­gu (RM). Obecnie jest już dostępna trzecia generacja tej technologii. Pierwsza wymagała inicjacji procesu przesyłania danych przez samego chorego, druga automatycznie prze­syłała dane przez modem znajdujący się w pobliżu łóżka pacjenta, a trze­cia nie wymaga oddzielnego modemu – dane przesyłane są z urządzenia do standardowego smartfona, który pełni funkcję modu dzięki dedykowa­nej technologii bluetooth. Pozwala to pacjentowi nadal korzystać z tele­monitoringu w przypadku zmiany miejsca pobytu, bez konieczności zabierania ze sobą dodatkowego urządzenia.

Technologia RM wy­kazała swoją przewagę w licznych badaniach klinicznych, w których potwierdzono: zmniejszenie liczby wyładowań - zwłaszcza nieade­kwatnych, wcześniejsze wykrycie arytmii, szczególnie tych, które nie indukują terapii, wcześniejsze wykry­cie defektu systemu, zmniejszenie odsetka stymulacji resynchronizu­jącej, zwiększenie odsetka stymu­lacji prawokomorowej, zmniejszenie aktywności fizycznej, zwiększenie częstotliwości rytmu serca. Do­stępne są także publikacje, które udowodniły przewagę opieki opartej o zdalne monitorowanie w porówna­niu do klasycznej w zakresie obni­żenia śmiertelności.

Analiza danych zbieranych i gromadzonych przez urządzenie, a następnie przesyłanych do poradni kontroli urządzeń dzięki specjalnym algorytmom pozwala na wcześniejsze przewidywanie pogor­szenia hemodynamicznego, które może doprowadzić do hospitalizacji. Wcześniejsza interwencja ambulato­ryjna może uchronić chorego przed taką hospitalizacją.

Telemonitoring bezsprzecznie zre­wolucjonizował jakość opieki nad pacjentami z wszczepionymi urzą­dzeniami diagnostycznymi i tera­peutycznymi. Technologia oferuje ciągłe zbieranie danych; przez 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę. Jej szczególna przydatność została potwierdzona w czasie pandemii, ograniczając liczbę zbędnych wizyt kontrolnych w poradniach i zmniej­szając ryzyko transmisji wirusa SARS-CoV-2. Należy mieć nadzieję, że zdalne monitorowanie pacjentów z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii wkrótce będzie proce­durą refundowaną w ramach ambula­toryjnej opieki specjalistycznej.

Więcej informacji:

Marta Sułkowska
Biuro prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
tel. +48 516 164 858
e-mail: ms@saluspr.pl