Nie znam elektrofizjologa, który zapytany, czy lubi wykonywać zabiegi przezżylnego usuwania elektrod (TLE), odpowiedziałby twierdząco. Nie znam pacjenta, który po przeczytaniu opisu zabiegu i możliwych powikłań związanych z TLE nie przestraszyłby się tej procedury. Są to zabiegi wymagające technicznie, obarczone wyższym ryzykiem niż implantacje kardiologicznych elektronicznych urządzeń wszczepialnych (CIED). Z tego powodu powinniśmy dążyć do tego, aby ograniczyć liczbę pacjentów wymagających tego rodzaju zabiegów – między innymi poprzez skuteczną prewencję powikłań infekcyjnych po zabiegach dotyczących CIED – uważa dr n. med. Grzegorz Sławiński z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Klubu 30 Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Komentarz eksperta
Wskazania do implantacji CIED stają się coraz szersze. Oprócz klasycznych rozruszników serca (PM) i wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) coraz częściej wszczepiane są również bardziej złożone systemy, takie jak urządzenia do terapii resynchronizującej serce (CRT). Rocznie wszczepia się ponad milion różnego rodzaju urządzeń do elektroterapii. Rosnąca liczba stosowanych CIED i ich złożoność wiąże się niestety z rosnącą liczbą powikłań, wśród których szczególnie niekorzystne rokowniczo są powikłania infekcyjne. Częstość ich występowania szacuje się na 0,5–2,2%, w zależności od stosowanych definicji, populacji pacjentów i rodzaju wszczepionych urządzeń.
Zakażenia implantowanych układów istotnie wpływają zarówno na śmiertelność, jak i jakość życia. Powikłania infekcyjne, oprócz niekorzystnego rokowania, wiążą się ze znacznymi obciążeniami finansowymi dla systemów opieki zdrowotnej. Z tych powodów w ostatnich latach na całym świecie dokonano oceny czynników ryzyka zakażeń CIED oraz metod ich zapobiegania.
U pacjentów z CIED mogą wystąpić dwie główne prezentacje kliniczne powikłań infekcyjnych - zakażenie loży i zakażenie wsierdzia/elektrod związane z implantowanym urządzeniem. Niektórzy autorzy wyróżniają cztery sytuacje kliniczne: niepowikłane zakażenie loży, powikłane zakażenie loży, zakażenie implantowanych elektrod oraz infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjenta z CIED. Objawy niepowikłanego zakażenia loży w początkowym okresie mogą być skąpe, najczęściej są to: zaczerwienienie, obrzęk i wzmożone ucieplenie w jej okolicy. W bardziej zaawansowanych postaciach obserwuje się: ropień z wysiękiem, przetoki, rozejście się rany a nawet wypadnięcie generatora impulsów i/lub elektrod z loży. W niepowikłanym zakażeniu loży PM/ICD elektrody na odcinku wewnątrznaczyniowym nie są zajęte procesem infekcyjnym, pacjent nie ma ogólnoustrojowych objawów zakażenia, a posiewy krwi pozostają ujemne. Powikłaną infekcję loży należy rozpoznać po dodaniu wyżej wymienionych objawów. Ogólnoustrojową infekcję CIED (zakażenie w obrębie elektrod/wsierdzia) rozpoznaje się na podstawie ogólnoustrojowych objawów infekcji (gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, zatorowość płucna, nawracające zapalenie płuc), dodatnich posiewów krwi i dowodów w badaniach obrazowych na zajęcie elektrod/wsierdzia.
Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych dzielimy na: A) modyfikowalne: • czas trwania zabiegu, • stosowane leki: antykoagulanty, terapia immunosupresyjna (np. glikokortykosteroidy), • gorączka 24 godziny przed zabiegiem, • tymczasowa stymulacja przezżylna, • brak stosowania antybiotyków przed zabiegiem, • brak wystarczającego doświadczenia operatora, • krwiak loży; B) niemodyfikowalne: • liczba poprzednio wykonanych u pacjenta procedur, • liczba dotychczas wszczepionych elektrod, • choroby współistniejące: arytmie nadkomorowe, niewydolność nerek, zwłaszcza wymagająca dializoterapii, przewlekła niewydolność serca, POChP, cukrzyca, aktywny proces nowotworowy, • implantacje złożonych układów (CRT-D vs rozrusznik serca lub ICD), • młodszy wiek pacjenta i płeć męska, • zabieg wymiany/rozbudowy urządzenia vs implantacja de novo.
Na wystąpienie powikłań infekcyjnych po zabiegach z zakresu CIED mamy wpływ przed zabiegiem, w trakcie jego wykonywania oraz po jego zakończeniu. Postępowanie przedzabiegowe obejmuje ustalenie trzech podstawowych kwestii: czy pacjent rzeczywiście ma wskazania do implantacji CIED, czy występują u niego czynniki wysokiego ryzyka rozwoju zakażenia oraz czy obecny moment jest optymalny do wykonania zabiegu. Kluczowym elementem profilaktyki jest identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka zakażenia na podstawie wyżej wymienionych czynników ryzyka. Zabiegi implantacji CIED zdecydowanie powinny być odroczone u pacjentów gorączkujących. Istnieją również dowody naukowe potwierdzające zasadność odroczenia zabiegu u pacjentów z podwyższonym stężeniem białka C-reaktywnego oraz słabszym w stosunku do stężenia leukocytów.
W przypadku pacjentów otrzymujących leczenie przeciwkrzepliwe nie należy stosować terapii pomostowej z wykorzystaniem heparyny drobnocząsteczkowej (istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia krwiaka loży!). W przypadku zabiegów planowych zaleca się odroczenie zabiegu do czasu zakończenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej, a w miarę możliwości przynajmniej odstawienie leków z grupy inhibitorów P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel) na 5-10 dni przed planowanym zabiegiem. Niektórzy autorzy proponują także odroczenie procedury CIED do czasu uzyskania optymalnej kontroli glikemii u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą.
O ile jest to możliwe, nie należy posiłkować się czasową elektrodą przezżylną przed implantacją układów permanentnych, a raczej uzyskać stabilizację hemodynamiczną pacjenta poprzez wlew ciągły izoprenaliny, salbutamolu, amin presyjnych, stymulację przezskórną czy też zastosowanie układów typu semi-permanent. Główną zaletą tej ostatniej metody jest aktywna fiksacja elektrody, co pozwala na uzyskanie odpowiednich parametrów stymulacji w dłuższym okresie w porównaniu z elektrodą do czasowej stymulacji przezżylnej.
Rozwiązaniem u pacjentów z podwyższonym ryzykiem rozwoju powikłań infekcyjnych dotyczących CIED może być zastosowanie stymulatorów bezelektrodowych oraz podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów. Nie są to oczywiście urządzenia uniwersalne, przeznaczone dla każdego pacjenta, a kwalifikacja do takich zabiegów powinna odbywać się w referencyjnych ośrodkach zajmujących się elektroterapią serca. W ramach postępowania w trakcie zabiegu istotne jest minimalizowanie czasu trwania zabiegu, co koreluje z doświadczeniem operatora. Wykazano, iż zabieg trwający dłużej niż 60 minut wiąże się z blisko 14-krotnym ryzykiem powikłań infekcyjnych. Należy również ograniczyć liczbę personelu obecnego na sali operacyjnej do niezbędnego minimum, koniecznego do wykonania zabiegu. Kluczowa jest odpowiednia hemostaza śródzabiegowa (ponownie w celu ograniczenia ryzyka powstania krwiaka loży). Dodatkowo, niektórzy operatorzy zalecają stosowanie ucisku na lożę bezpośrednio po zabiegu przez okres 12-24 godzin.
Wśród czynników pooperacyjnych mających istotne znaczenie w zwiększaniu ryzyka rozwoju zakażenia CIED zdecydowanie należy wymienić wczesną reinterwencję. Należy ich unikać, a zabiegi rewizji loży należy wykonywać wyłącznie w ostateczności (np. krwiak loży, narastający mimo zaprzestania stosowania leków przeciwkrzepliwych, z istotnym napięciem powłok skórnych i ryzykiem rozejścia się rany). Należy również zalecić pacjentowi unikanie moczenia rany podczas zabiegów higienicznych do czasu jej całkowitego wygojenia. Dotychczasowe badania potwierdziły, że stosowanie antybiotyków przed implantacją CIED znacznie zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych. Ponadto brak przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej jest najsilniejszym predyktorem wystąpienia takich powikłań.
Najczęściej stosowanymi antybiotykami są cefazolina, cefepim, fluksoksacylina, wankomycyna, daptomycyna oraz linezolid. Oprócz doboru odpowiedniego antybiotyku konieczne jest również jego podanie we właściwym czasie przed zabiegiem. Sugerowany jest wlew antybiotyku na godzinę lub krócej przed implantacją CIED. Nie zaleca się powtarzania dawek antybiotyku po zamknięciu rany, ponieważ nie wykazano, aby zmniejszało to ryzyko późniejszych powikłań infekcyjnych. Pomimo stosunkowo niskiej częstości występowania, powikłania infekcyjne po zabiegach dotyczących CIED stanowią istotne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Kluczową rolę odgrywają metody zapobiegania tego typu powikłaniom, z których najważniejszą jest okołozabiegowa profilaktyka antybiotykowa. Wydaje się, że rosnący dostęp do nowoczesnych metod elektroterapii – stymulatorów bezelektrodowych i pozanaczyniowych systemów defibrylujących – ograniczy w przyszłości liczbę zabiegów przezżylnego usuwania elektrod z powodu infekcji CIED. Dziś sprawmy, aby nasze postępowanie przedoperacyjne, w czasie zabiegu oraz po nim zminimalizowało ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych, związanych z implantowanymi urządzeniami do elektroterapii serca. W końcu już Hipokrates wiedział, że Morbum evitare quam curare facilius est.