Szybszy dostęp do ośrodka referencyjnego, lepsza koordynacja opieki i większa dostępność procedur wysokospecjalistycznych to główne zalety programu pilotażowego Krajowej Sieci Kardiologicznej z punktu widzenia pacjentów ze schorzeniami serca i naczyń. Jak Sieć funkcjonuje z perspektywy ośrodka włączonego do tego programu pilotażowego i na co powinni zwracać uwagę lekarze włączający do niego swoich pacjentów, wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Ludmiła Daniłowicz-Szymanowicz, Ordynator II Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, regionalny koordynator Krajowej Sieci Kardiologicznej w województwie pomorskim.
Pani Profesor, województwo pomorskie oraz Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku jako ośrodek regionalny włączono do programu pilotażowego Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK) w kwietniu 2023 roku. Jak ocenia Pani Profesor minione blisko pięć miesięcy funkcjonowania tego programu?
Oceny funkcjonowania Krajowej Sieci Kardiologicznej warto dokonać przez pryzmat celów tego programu pilotażowego. Przypomnijmy: Krajowa Sieć Kardiologiczna to program stworzony na wzór Krajowej Sieci Onkologicznej, gdzie celem było usprawnienie ścieżki pacjenta z podejrzeniem nowotworu w ramach systemu opieki zdrowotnej od lekarza pierwszego kontaktu (lekarza rodzinnego) do specjalisty, skrócenie poszczególnych etapów diagnostyki i czasu do postawienia rozpoznania oraz objęcia pacjenta opieką ośrodka referencyjnego. Pacjenci kardiologiczni to bez wątpienia grupa chorych, opiekę nad którą trzeba dobrze zorganizować. To ważne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie i już samo powstanie sieci dedykowanej pacjentom kardiologicznym w Polsce jest niezwykle ważnym krokiem. Najważniejszą chorobą kardiologiczną odpowiedzialną za zgony chorych jest oczywiście choroba niedokrwienna i zawał serca - dla takich pacjentów system koordynowanej opieki działa w Polsce już od kilku lat. Wdrożony aktualnie pilotaż objął kolejne najczęstsze rozpoznania kardiologiczne: nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca i wady zastawkowe.
Wracając do celów Krajowej Sieci Kardiologicznej, co jest głównym założeniem tego programu?
Głównym celem KSK jest usprawnienie procesu diagnostyczno-terapeutycznego w ramach opieki kardiologicznej. Mówiąc szczegółowo, chodzi o to, by pacjent z postawionym na etapie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) rozpoznaniem schorzenia układu sercowo-naczyniowego możliwie jak najszybciej trafiał pod opiekę lekarza specjalisty, sprawniej realizował poszczególne etapy diagnostyki i otrzymywał konieczną pomoc medyczną (w tym mógł mieć wykonane wysokospecjalistyczne procedury, włącznie z leczeniem szpitalnym, w razie potrzeby), a później, co nie mniej istotne, bez zbędnej zwłoki wracał pod opiekę systemu POZ.
Jak ścieżka pacjenta w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej wygląda i funkcjonuje z perspektywy ośrodka włączonego do tego programu?
Tak jak wspominałam, pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej obejmuje cztery grupy rozpoznań: nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca i wady zastawkowe. Założenie jest takie, aby skoordynowaną procedurą objąć jak największą liczbę chorych z tymi schorzeniami i pomóc im realizować w sposób uporządkowany i maksymalnie uproszczony proces diagnostyczno-terapeutyczny. W praktyce ścieżka pacjenta w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej wygląda następująco: lekarz rodzinny praktykujący w ramach placówki podstawowej opieki zdrowotnej, która podpisała z właściwym oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowę na wejście do Krajowej Sieci Kardiologicznej, może włączyć pacjenta do Sieci na podstawie jednej z wymienionych czterech grup rozpoznań. Taki pacjent, który przez lekarza rodzinnego zostaje włączony do sieci, zostaje wprowadzony do bazy teleinformatycznej KSK, a następnie zostaje skierowany do poradni kardiologicznej (która również podpisała umowę z NFZ) w celu rozpoczęcia opieki specjalistycznej.
Czym opisany przez Panią Profesor proces różni się od dotychczasowego etapu diagnostyki kardiologicznej w ramach systemu opieki zdrowotnej (poza Siecią)?
Dotychczas było (i poza Krajową Siecią Kardiologiczną wciąż jest) tak, że pacjent, który otrzymuje skierowanie od lekarza rodzinnego do kardiologa samodzielnie poszukuje poradni kardiologicznej/ specjalisty i bywa (niestety nierzadko), że na wizytę u kardiologa czeka wiele miesięcy. W ramach Sieci koordynatorzy, to jest odpowiednio przeszkolony personel pozamedyczny, wspomagają pacjenta włączonego do KSK w znalezieniu możliwie szybkiego terminu wizyty u specjalisty w ośrodku położonym w zasięgu do 25 kilometrów od miejsca zamieszkania pacjenta. Istotne, że nie są to kryteria obligatoryjne. Sieć przewiduje sytuację, w której zaproponowana pacjentowi lokalizacja albo termin wizyty u specjalisty nie mogą zostać zaakceptowane. W takiej sytuacji można zaproponować pacjentowi inny ośrodek (także poza województwem, w którym mieszka pacjent) oraz alternatywny termin wizyty. Najistotniejsze z punktu widzenia pacjenta jest wsparcie w poszukiwaniu jak najszybciej dostępnej wizyty w optymalnie zlokalizowanej poradni kardiologicznej.
Pacjent trafia do specjalisty kardiologa. Jak wygląda dalszy etap ścieżki w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej?
Specjalista kardiolog zleca rutynowe badania diagnostyczne, takie jak między innymi badanie echokardiograficzne, rejestrację holterowską czy próbę wysiłkową. Na podstawie tych wykonanych ambulatoryjnie badań lekarz ustala odpowiednie leczenie i albo kieruje dalej pacjenta do leczenia szpitalnego (jeśli wymaga tego stan chorego) albo pacjent powraca pod opiekę lekarza rodzinnego, zwalniając tym samym miejsce dla kolejnych pacjentów do konsultacji u specjalisty.
Załóżmy, że pacjent trafia do specjalisty kardiologa niewłączony do Sieci na etapie konsultacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Czy taki chory może zostać włączony do KSK później, już na etapie konsultacji w poradni kardiologicznej?
Tak, włączenie pacjenta do Sieci jest możliwe również z poziomu poradni kardiologicznej. Analogicznie jak w przypadku placówki POZ, tak i poradnia kardiologiczna (poradnia AOS), która podpisała umowę z właściwym oddziałem NFZ, może włączyć pierwszorazowego pacjenta do Sieci. Istotne jest w tym kontekście pojęcie „pacjenta pierwszorazowego” – takiego, który po raz pierwszy pojawia się w poradni kardiologicznej ze skierowaniem od lekarza rodzinnego (a nie jest już w trakcie procesu diagnostyki czy leczenia prowadzonego przez tę poradnię). Z drugiej strony interpretacja przepisów nie wyklucza, że za pierwszorazowego pacjenta może zostać uznany pacjent, który kiedyś (nie precyzuje się, jak dawno temu) był pacjentem danej poradni, ale teraz pojawia się z nowymi objawami, nowym rozpoznaniem i wymaga szczegółowej diagnostyki. Co ważne, ta ścieżka wejścia pacjenta do pilotażu KSK jest dla pacjenta zdecydowanie dłuższa, niż opisana wcześniej, gdzie pacjent włączony jest do Sieci na poziomie POZ. Tu pacjent niestety sam musi szukać kardiologa, rejestrować się do poradni kardiologicznej, a co jest szczególnie uciążliwe – czekać na pierwszą wizytę u specjalisty tygodnie czy nawet miesiące. Tak ważne jest więc aby jak najwięcej placówek POZ było zainteresowanych wejściem do pilotażu KSK. Włączenie pacjenta do Sieci na poziomie POZ pozwala na pełne wykorzystanie przez pacjenta korzyści, jakie niesie za sobą ten program.
Czy zainteresowanie zarządzających placówkami podstawowej opieki zdrowotnej Krajową Siecią Kardiologiczną jest w ocenie Pani Profesor znaczące?
Z pewnością rosnące i jest to zdecydowanie dobra wiadomość. Trzeba jednak przyznać, że liczba POZ, które weszły do Sieci jest nadal niewielka i wciąż bywają sytuacje, w których pacjent mógłby i powinien zostać włączony do KSK, ale jest pacjentem placówki POZ, która nie jest częścią Sieci. W takiej sytuacji konieczne jest, by pacjent udał się do specjalisty kardiologa, który praktykuje w ramach poradni działającej w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej i został włączony do Sieci na tym poziomie. Tu jednak wracamy do wyzwania potencjalnie długiego oczekiwania na wizytę u specjalisty.
Czy pacjent może w jakiś sposób zostać włączony do Sieci, jeżeli mieszka w województwie nieobjętym tym programem pilotażowym?
Szczęśliwie odpowiedź na Pani pytanie jest twierdząca. W Krajowej Sieci Kardiologicznej nie obowiązuje rejonizacja pacjenta, więc jeśli tylko poradnia, do której zgłosi się chory, jest częścią Sieci, pacjent może zostać do KSK bez przeszkód włączony. Do szpitala może skierować pacjenta specjalista kardiolog i również pacjent może wybrać sobie szpital, do którego się zgłosi. Oczywiście, jeśli na przykład do naszego województwa skierowani zostaną pacjenci z województw, gdzie nie odbywają się implantacje podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów, to taki pacjent tak czy inaczej trafi do nas albo do innych dużych ośrodków wojewódzkich, gdzie takie zabiegi są wykonywane. Natomiast nawet gdyby te zabiegi były możliwe w najbliższych szpitalach a pacjent z Białegostoku mimo tego życzyłby sobie mieć wykonaną na przykład ablację w Szczecinie, to w szpitalu, który jest włączony do sieci, również takie zapytanie można ośrodkowi przedstawić. Trudno powiedzieć, jak to będzie wyglądać kolejkowo w momencie, gdy pacjentów w ramach Sieci będzie naprawdę wielu. Obecnie w naszym ośrodku staramy się działać na bieżąco, ale rzeczywiście widać, że z miesiąca na miesiąc liczba włączonych do KSK pacjentów rośnie.
A czy szpital może włączyć pacjenta do Sieci?
Nie, pacjent może zostać włączony do Sieci tylko i wyłącznie z poziomu poradni: POZ albo AOS. Jeśli pacjent włączony do Sieci trafia do szpitala na ostro, a nie planowo w ramach skierowania od kardiologa, to pozostaje pacjentem Sieci (i widać to przy danych pacjenta w systemie pilotażu). Natomiast nawet, jeśli pacjent dotychczas nie był w Sieci, ale trafia do szpitala z jednym z czterech wymienionych w KSK grup rozpoznań, to szpital i tak nie może go włączyć do Sieci. Lekarz prowadzący może w oparciu o swoją wiedzę ewentualnie poradzić pacjentowi udanie się do poradni będącej częścią Sieci.
Co zdaniem Pani Profesor jest istotne w kontekście funkcjonowania Sieci z perspektywy ośrodka i lekarzy?
Z punktu widzenia lekarzy istotne jest to, że „obsługa” KSK jest minimalnie obciążająca. Program informatyczny dedykowany Sieci jest udostępniony dla placówki sieciowej przez Narodowy Instytut Kardiologii (krajowy ośrodek koordynujący). Program jest bardzo przyjazny i prosty w obsłudze. Rolę koordynatorów i wsparcia administracyjnego przejmuje przeszkolony personel niemedyczny, więc lekarz może rzeczywiście skupić się na procesie diagnostyki i terapii. Kodowanie procedur, rodzaje wizyt specjalistycznych – wszystko jest takie, jak poza Siecią, więc nie wymaga od specjalistów przyswajania innego systemu czy terminologii.
Z punktu widzenia ośrodka szpitalnego bardzo istotna jest możliwość zaoferowania pacjentom procedur wysokospecjalistycznych, których część w ramach pilotażu KSK jest poza limitem (tak zwanym ryczałtem szpitala). W kontekście różnych rozpoznań w ramach niewydolności serca czy zaburzeń rytmu serca bardzo ważna jest na przykład możliwość bezlimitowej terapii pacjentów za pomocą zabiegów ablacji podłoża arytmii (także przy wsparciu systemów elektroanatomicznych 3D) czy implantacji układów defibrylujących (w tym klasycznych kardiowerterów-defibrylatorów, defibrylatora podskórnego czy układów do terapii resynchronizującej). W ramach Sieci nie podlegają limitowi zabiegi TAVI (czyli przeznaczyniowej wymiany zastawki aortalnej) a także zabiegi przezskórnej naprawy zastawki mitralnej (MitraClip). Ośrodki będące częścią Sieci mogą zaoferować te procedury swoim pacjentom bez obaw o nadwykonania. Oczywiście, jako specjaliści na co dzień zajmujący się pacjentami kardiologicznymi kwalifikujemy naszych pacjentów do poszczególnych procedur w oparciu o wskazania kliniczne i aktualną wiedzę medyczną. Nie jest tak, że nagle określonych procedur będzie się wykonywać kilkakrotnie więcej, niemniej pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej pozwoli na szerokie zapewnienie dostępności takich zabiegów zgodnie z potrzebami medycznymi. Z pewnością dokładniej zweryfikuje także realne zapotrzebowanie na poszczególne procedury w kardiologii - to kolejna istotna zaleta tego programu.
Pani Profesor, dziękuję za interesującą rozmowę.
Rozmawiała: Marta Sułkowska