Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) stanowi znaczące obciążenie dla pacjentów, lekarzy i systemów opieki zdrowotnej na całym świecie. Według wyników badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków dotyczy ponad 19 proc. polskich pacjentów powyżej 65. roku życia. Badacze i firmy nie ustają w swoich wysiłkach i nie szczędzą funduszy, aby zdobyć jak najwięcej danych o mechanizmach leżących u podstaw AF, o jego naturalnym przebiegu i skutecznych metodach leczenia. Nowe dowody wynikające z badań są na bieżąco publikowane, dając podstawy do rozwoju nowych technologii.

Komentarz
Dr hab. n. med. Michał. M. Farkowski, Klinika Kardiologii PIM MSWiA
Urszula Hangiel

Rytm zatokowy, a nie migotanie przedsionków

Złożoność migotania przedsionków (AF) to wyzwanie dla wielu specjalistów, wymaga bowiem holistycznego podejścia do opieki nad chorymi, z ich zaś strony – aktywnego zaangażowania we współpracę z klinicystami. Usprawnienie opieki nad pacjentami z AF w codziennej praktyce klinicznej jest trudnym, ale niezbędnym wymogiem skutecznego zarządzania tym schorzeniem. W ostatnich latach poczyniono znaczne postępy w wykrywaniu migotania przedsionków i jego leczeniu, a aktualne dowody naukowe zostały uwzględnione w opublikowanym w 2024 roku konsensusie ekspertów dotyczącym ablacji AF. Ponadto w 2024 roku zaprezentowane zostaną nowe wytyczne leczenia AF przygotowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC).

Dokumenty eksperckie coraz wyraźniej wskazują na wczesne i agresywne stosowanie strategii kontroli rytmu, a więc utrzymywania rytmu zatokowego u pacjenta z AF. Opublikowane w 2020 roku wyniki badania EAST AFNET 4 wykazały, że wczesna i systematyczna kontrola rytmu (również za pomocą ablacji) wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością, spadkiem liczby zgonów oraz powikłań sercowo-naczyniowych, a także mniejszą liczbą udarów mózgu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu z grupą pacjentów, u których leczenie nie zostało wdrożone. Kolejne badania i ich metaanalizy wskazują na lepsze wyniki leczenia za pomocą ablacji przezskórnej (catheter ablation, CA) niż w innych terapiach AF, co znajduje odzwierciedlenie w lepszej prognozie przeżycia pacjentów, niższym ryzyku wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego i otępień, wreszcie – lepszej jakości życia. CA ma szczególne miejsce w leczeniu AF u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, u których wszystkie te wyniki leczenia są wyjątkowo wyrażone (np. badanie CASTLE HTx). Wczesne leczenie AF za pomocą CA zmniejsza również ryzyko dalszego rozwoju choroby i pojawienia się form przetrwałych AF. Co ciekawe, zarówno badania populacyjne, obserwacyjne, jak i randomizowane wskazują jednoznacznie na przewagę CA nad innymi formami leczenia AF.

Izolacja żył płucnych – jak to zrobić?

Podstawą ablacji AF jest uzyskanie elektrycznej izolacji żył płucnych (pulmonary veins, PV) poprzez zniszczenie tkanki przewodzącej impulsy elektryczne, znajdującej się dookoła tych żył. W elektrofizjologii zabiegi ablacji mogą zostać przeprowadzone z wykorzystaniem różnych źródeł energii: podgrzewającego tkankę prądu o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation, RF), zamrożenia tkanki (krioablacja) lub elektroporacji – pola elektrycznego uszkadzającego komórki mięśniowe serca (pulsed field ablation, PFA). Rodzaje energii dobieramy w zależności od wskazań i indywidualnych potrzeb danego pacjenta. Każda z wymienionych metod szybko się rozwija, dostarcza nowych dowodów naukowych na skuteczność i bezpieczeństwo. Sama ablacja migotania przedsionków jako minimalnie inwazyjna metoda leczenia wykazuje w badaniach randomizowanych skuteczność przekraczającą nawet 80 proc. i bardzo niski odsetek powikłań. Wyniki takie uzyskuje się, stosując rygorystyczną kontrolę jakości wykonywanych zabiegów. Oparłszy się na wytycznych zawartych w konsensusie HRA/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLACE z 2017 roku znajdziemy wiele proponowanych mierników jakości – od weryfikacji izolacji żył płucnych, przez brak napadu migotania przedsionków (AF) trwającego ≥ 30 sekund w monitorowaniu 30 dni po zabiegu, po brak powikłań w postaci perforacji, krwiaka w miejscu wkłucia czy odległych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Weryfikacja izolacji żył płucnych powinna się opierać na udokumentowaniu tzw. bloku wyjścia, czyli sytuacji, gdzie stymulacja z wnętrza PV nie powoduje aktywacji przedsionka. Kontrolę taką należy przeprowadzić w kilku miejscach dookoła PV.

Personalizacja ablacji migotania przedsionków

Każdy pacjent zasługuje na indywidualne podejście, które uwzględni zarówno czas trwania choroby, jak i warunki anatomiczne, potencjalne podłoże arytmii oraz długofalową skuteczność zabiegu. Z punktu widzenia operatora i pacjenta najważniejsza jest jakość zabiegu, która jest rozumiana jako brak napadów arytmii, kontrola rytmu i poprawa jakości życia pacjenta.

Istnieje grupa pacjentów, u których sama izolacja żył płucnych może nie zapewnić optymalnego wyniku ablacji. Mogą to być pacjenci z przetrwałymi formami AF, z dodatkowymi czynnikami ryzyka nawrotu arytmii (np. strukturalna choroba serca), z obecnością innych niż AF zaburzeń rytmu serca. Ze względu na odmienności anatomiczne, obecność blizn łącznotkankowych czy tzw. triggerów AF (arytmii wyzwalających AF) część z tych pacjentów może wymagać bardziej zaawansowanego zabiegu, uwzględniającego wykorzystanie systemu 3D i wykonania mapy potencjałowej lewego przedsionka. Podobnie ma się sprawa z pacjentami z nawrotem AF po zabiegu CA.

Mapy potencjałowe 3D pokazują woltaż tkanki mięśnia sercowego, która znajduje się w danym momencie pod cewnikiem (elektrodą). W trakcie zabiegu poszukuje my miejsc o obniżonym woltażu lub patologicznym charakterze sygnału elektrycznego jako wskazujących na bliznowacenie lewego przedsionka i potencjalnie związanych z arytmią. Zwracamy uwagę na wszelkie różnorodności elektryczne mięśnia sercowego. Im bardziej pofragmentowane lub rozciągnięte są potencjały elektryczne w danym miejscu, tym większe prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia ze źródłem arytmii.

Na podstawie takiej mapy operator może podjąć decyzję, czy rozszerzyć zabieg ablacji migotania przedsionków o modyfikację substratu, czy wykonać tylko izolację żył płucnych. Jak niezmiennie wskazują badania kliniczne, empiryczne ablacje, nawet bardzo rozległe, nie wpływają pozytywnie na leczenie AF. W przeciwieństwie do ablacji zidentyfikowanych, patologicznych obszarów przedsionka, co może zmniejszyć ryzyko nawrotu AF lub innych arytmii przedsionkowych. Izolacja (zniszczenie) takich obszarów podlega podobnym rygorom kontroli jakości jak izolacja żył płucnych – należy udowodnić brak pobudliwości elektrycznej ablowanej tkanki.

Obecnie na rynku istnieje szeroki wybór rozwiązań do ablacji migotania przedsionków, w tym systemów 3D dostarczanych wraz z dedykowanymi cewnikami mapującymi i ablacyjnymi, stąd elektrofizjolog może wybrać technologię optymalną dla danego pacjenta. Przykładem takiej technologii jest platforma CARTO 3 firmy Biosense Webster (Johnson & Johnson), dająca dostęp do mapowania wysokiej rozdzielczości i ablacji arytmii za pomocą szerokiej gamy cewników diagnostycznych i ablacyjnych. Cewnik Varipulse pozwala na mapowanie przedsionka, oznaczenie obszarów patologicznych, a następnie izolację żył płucnych wraz ze skutecznym zniszczeniem tych obszarów za pomocą elektroporacji. Platforma współpracuje z nowoczesnymi cewnikami z pomiarem siły nacisku, cewnikami dedykowanymi do ablacji z wykorzystaniem wysokiej mocy (high power, short duration, HPSD), wreszcie pozwala na rekonstrukcję obrazów z tomografii komputerowej lub echa wewnątrzsercowego (ICE), umożliwiając w ten sposób dobór indywidualnego rozwiązania dla każdego pacjenta, co może przełożyć się na najwyższą jakość zabiegu. Taka kompletna technologia pozwala na dowolną modyfikację zabiegu w jego trakcie, bez konieczności przełączania się między systemami. Pozwala również na wybór metody, która będzie indywidualnie dopasowana do potrzeb każdego pacjenta.

Podsumowanie

Rola ablacji migotania przedsionków we współczesnej kardiologii rośnie, a aktualne badania stawiają ją w jednym rzędzie z powszechnie uznanymi metodami leczenia farmakologicznego. Mimo że migotanie przedsionków w swoim chaosie stanowi nie lada wyzwanie – zarówno dla pacjenta, jak i lekarza – to dostęp do najnowszych technologii powoduje, że jesteśmy coraz skuteczniejsi w kiełznaniu tego chaosu i możemy dać naszym pacjentom szansę na długie i zdrowe życie. Dostępne technologie pozwalają na zindywidualizowanie zabiegu ablacji AF, skrojonego na miarę danego pacjenta. Warto jednak pamiętać, że aby uzyskiwać wyniki podobne do opisywanych w literaturze, należy stosować ścisłą kontrolę jakości własnych zabiegów.