Ablacje wspomagane echokardiografią wewnątrzsercową poprzez poprawę wiarygodności obrazu anatomicznego serca pacjenta przekładają się na wyższy profil bezpieczeństwa i efektywności zabiegu ablacji. Sprzęt jest kosztowny, jednak przy dobrej organizacji pracy można zrezygnować z wykorzystywania nie zawsze koniecznych innych urządzeń na rzecz ICEa. Krzywa uczenia jest długa, ale warta czasu poświęconego na zgłębienie jej tajników. O faktach i mitach wiążących się z ICE ablation mówi dr hab. n. med. Jakub Baran.

Ekspert:

Dr hab. n. med. Jakub Baran – profesor CMKP, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Szpitala Grochowskiego w Warszawie

Panie Profesorze, rozmowę o ICE ablation rozpocznijmy od definicji tego pojęcia. Jak je rozumieć?

ICE ablation to ablacja wspomagana wizualizacją w czasie rzeczywistym, echokardiografią wewnątrzsercową, stąd zresztą jej angielski skrót ICE – od intracardiac echocardiography. Ważne, by pamiętać, że nie jest to technika zabiegowa – nie abluje bowiem echo wewnątrzsercowe, tylko operator za pomocą elektrody ablacyjnej. Echo tylko – i aż – w czasie rzeczywistym pokazuje nam tkankę, która będzie poddana zabiegowi. Pod pojęciem ICE ablation będziemy rozumieć zatem wszystkie związane z ablacjami techniki zabiegowe elektrofizjologii, wspomagane jednoczasową wizualizacją echa wewnątrzsercowego.

Jakie znaczenie dla przebiegu ablacji ma dokładny obraz anatomiczny odpowiednich fragmentów serca pacjenta? Czy tradycyjne sposoby obrazowania nie są wystarczające?

Echokardiografia wewnątrzsercowa pokazuje tkankę serca w sposób bardzo wiarygodny. To ważne, ponieważ serce i jego poszczególne struktury bywają bardzo zróżnicowane anatomicznie. Mówiąc obrazowo, nie dla każdego moje buty będą wygodne, tak jak dla mnie buty nie każdej osoby będą odpowiednie. W klasycznym podejściu w obrazowaniu wewnątrzsercowym bazujemy na – w pewien sposób uśrednionym – obrazie serca, tymczasem zróżnicowana anatomia, nawet niewielki zakres zmiany, przekłada się na olbrzymie różnice w skuteczności i na jeszcze większe różnice w bezpieczeństwie zabiegu ablacji. Elektroanatomiczne tworzenie map „odlewów” wewnętrznych serca, związane z mapowaniem różnego rodzaju elektrodami, wciąż jednak mocno uśrednia anatomię serca pacjentów. Ta metoda nie daje zatem takiej dokładności w obrazowaniu, jak echokardiografia wewnątrzsercowa.

Jaka jest historia filozofii wykorzystywania w obrazowaniu elektrofizjologicznym echokardiografii wewnątrzsercowej?

Ja jako operator miałem do czynienia z tą techniką od początku mojego życia zawodowego, ponieważ w ośrodku, w którym zdobywałem praktykę, była stosowana od lat, aczkolwiek w okrojonej wersji. Po raz pierwszy oficjalnie zastosowano echokardiografię wewnątrzsercową w ramach procedury ablacji w 1993 roku. Obecnie są ośrodki na świecie, w których jest to podstawowa metoda wspierająca dostęp do lewego przedsionka – nakłucie transseptalne. W USA wsparcie echo jest prawnie wymagane przez ubezpieczyciela, który finansuje zabieg ablacji. To skrajny przykład wymogów, które, jak się wydaje, powinny być bardziej wyważone, niemniej także w Europie są pewne ośrodki, które sondę echokardiograficzną wykorzystują również w zdecydowanej większości zabiegów elektrofizjologicznych. Tak jest na przykład w Czechach czy Słowenii, gdzie praktycznie każdy wymagający wyjątkowej precyzji skomplikowany zabieg, tak zwany complex case, jest wspomagany echem wewnątrzsercowym. Ponieważ cena sprzętu do echokardiografii wewnątrzsercowej nie jest błaha, reszta Europy nie używa tego wsparcia powszechnie. Jednak wydaje mi się, że koszt urządzenia to jedynie wymówka, a nie realny powód do omijania tej niezmiernie ważnej technologii, która wymaga jednak dodatkowych umiejętności.

Koszt procedury to istotny element z punktu widzenia zarówno ośrodka, jak i płatnika publicznego.

Owszem, ale warto wiedzieć, że nawet przy zastosowaniu echokardiografii wewnątrzsercowej ablacja może okazać się procedurą efektywną kosztowo. Na konferencji Polstim 2024 zaprezentowano wyniki badania, w którym porównaliśmy ablację punkt po punkcie przy wykorzystaniu standardowo proponowanych systemów do mapowania, czyli albo elektrody wieloramiennej, albo elektrody lasso, z mapowaniem echem wewnątrzsercowym i ablacją punkt po punkcie zwykłą elektrodą. Okazuje się, że koszty tych procedur są porównywalne. Wniosek: możemy z czegoś zrezygnować na korzyść innej metody, która dodatkowo poprawi nam poziom bezpieczeństwa procedury. W szerszym ujęciu, w aspekcie ogólnych kosztów procesu leczenia pacjenta z zaburzeniami rytmu serca, w ośrodkach, w których pracuję, dyrektorzy są bardzo zadowoleni z tego, że przy wyjątkowo skomplikowanych zabiegach z zastosowaniem echokardiografii wewnątrzsercowej liczba powikłań jest bardzo, bardzo niska. Nasze doświadczenia potwierdzają także wyniki dwóch prac, w których oceniano twarde punkty końcowe w zabiegach ablacji ze wsparciem ICE oraz bez takiego wsparcia. W przypadku wsparcia echo stwierdzono spadek śmiertelności ogólnej. To mówi samo za siebie: jest bezpieczniej dla pacjenta i korzystniej kosztowo, ponieważ możemy uniknąć leczenia powikłań. Obecnie w Europie echokardiografia wewnątrzsercowa jest refundowana w Czechach, Chorwacji i Słowenii.

Jak wygląda krzywa uczenia?

Cóż, jest stosunkowo długa. Zaznaczmy jednak, że echo nie wyklucza innych technik mapowania, w tym 3D. Jest to raczej pewien dodatek do tego, co już istnieje. Najtrudniejszym z punktu widzenia operatora momentem jest przejście do lewego przedsionka, zwłaszcza u pacjentów, którzy mają zmienione anatomicznie serce. Na tym etapie dochodzi do najtrudniejszych i najcięższych powikłań, które zagrażają życiu. Echo ułatwia nam ten etap, daje wiedzę, a z nią wolność i pewność działania w taki sposób, by nie nakłuć osierdzia albo aorty, czyli duże, naprawdę duże bezpieczeństwo. Gdyby jednak operator chciał stosować wsparcie echo doraźnie, to nie jest dobra droga.

Niedoświadczonemu operatorowi echo nie pomoże?

Co więcej, może wręcz przeszkadzać. „Włożę sondę i będę coś widział”. Tymczasem żeby działać właściwie, muszę dobrze rozumieć to, co widzę. Echo nie jest zatem Świętym Graalem, który rozwiąże wszystkie problemy skomplikowanych zabiegów ablacji. Trzeba się dużo napatrzeć, żeby można było bardzo wiarygodnie i bezpiecznie przeprowadzać zabiegi, opierając się na tym rodzaju obrazowania. Trzeba się uczyć na prostych zabiegach, na standardowej anatomii, żeby później można było modyfikować swój sposób działania i myślenia właśnie przez dodatkową informację wynikającą z tego obrazowania w bardziej skomplikowanych przypadkach. To wymaga innego, nowego myślenia oraz otwartości.

Co o wsparciu echografii wewnątrzsercowej mówią wytyczne?

Samo echo znajduje się w kilku pozycjach, z bardzo mocnym poziomem wskazań, szczególnie w przypadku ablacji arytmii pochodzących z mięśni brodawkowatych. Echo pozwala jednoczasowo obrazować ujścia tętnic wieńcowych do arytmii z podstawy serca, czyli puszki aorty, i lokalizację blizny. Ma więc zastosowanie wszędzie tam, gdzie praktycznie nie da się działać, nie mając jakiejkolwiek echokardiografii. Oczywiście wykorzystana może zostać echokardiografia przezprzełykowa. Tyle tylko, że wymagałaby znieczulenia ogólnego pacjenta, utrzymania anestezjologa i echokardiografii w sali zabiegowej. W rozwiniętych medycznie krajach sprawdzono to pod względem efektywności procedur i okazało się, że stosowanie echa wewnątrzsercowego jest po prostu tańsze i bardziej efektywne.

Na koniec powiedzmy o trendach w rozwoju tej metody.

Chętnie, zwłaszcza że są interesujące. W nowej wersji popularnego systemu do mapowania 3D już wkrótce znajdzie się moduł do tak zwanej automatycznej anotacji. Już wyjaśniam, na czym to polega. Operator niedoświadczony albo mało doświadczony w echokardiografii będzie mógł włożyć sondę do prawego przedsionka serca, gdzie ta bez żadnego problemu praktycznie sama się zlokalizuje. Za pomocą niewielkich ruchów głowicy będzie można ukazać lewy przedsionek. System 3D sam rozpozna, które elementy tej anatomii są mu znane, i na podstawie obrazu echo narysuje mapę 3D. To, co ja teraz robię z doświadczonym technikiem, który rozumie, gdzie są ujścia żył płucnych, gdzie zastawka mitralna, gdzie jest jakaś struktura anatomiczna unikatowa dla tej części serca, system 3D dzięki sztucznej inteligencji, która jest nauczona rozpoznawania tych struktur, sam automatycznie narysuje. To jest długi krok do przodu. Z techniki dedykowanej może nie tyle zaawansowanym, co wyjątkowo zdeterminowanym, echokardiografia wewnątrzsercowa może stać się pomocą dla większej liczby operatorów. Jestem zdecydowanie za.

Panie Profesorze, dziękuję za interesujący komentarz.

Rozmawiała Marta Sułkowska