Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i jest najczęściej występującym rodzajem zaburzeń oddychania w trakcie snu. Częstość występowania OBS w populacji pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) szacuje się na 21%–74%. Jednocześnie częstość występowania nocnego migotania przedsionków u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym jest wyższa niż w populacji ogólnej (3%–5% w porównaniu do 0,4%–1%).

Komentarz:
Dr hab. n. med. Piotr Lodziński, I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

OBS charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami zapadania się górnych dróg oddechowych w trakcie snu: następuje zamknięcie górnych dróg oddechowych (bezdech) lub zwężenie na poziomie gardła, przy zachowanej pracy mięśni oddechowych (spłycenie oddychania), co skutkuje desaturacją hemoglobiny oraz przebudzeniem ze snu – często nieuświadomionym. OBS jest niezależnym predyktorem wystąpienia udaru u pacjentów z AF oraz zmniejsza skuteczność leczenia zarówno za pomocą ablacji, jak i leków antyarytmicznych. Częstość nawrotów AF po kardiowersji u pacjentów z OBS jest wyższa niż w populacji ogólnej (83% vs 53%).

Zaburzenia oddychania podczas snu stanowią kontinuum, poczynając od chrapania, poprzez zespół zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych, kończąc na obturacyjnym bezdechu sennym.

Wysoka częstość przejściowych epizodów desaturacji wraz ze zmiennym wdechowym ujemnym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej, kompensującym okluzję górnych dróg oddechowych, powodują rozciąganie oraz zmiany gradientów ciśnień, zwłaszcza w cienkościennych przedsionkach. Dodatkowo obstrukcja dróg oddechowych powoduje zwiększenie powrotu żylnego, co prowadzi do zwiększonego obciążenia wstępnego prawego przedsionka oraz prawej komory, natomiast hipoksja związana z OBS poprzez obkurczenie naczyń płucnych powoduje zwiększenie obciążenia następczego prawej komory.

W konsekwencji tych zjawisk dochodzi do zmian proarytmicznych (rozstrzeń przedsionków, aktywacja układu autonomicznego, naprzemienne epizody desaturacji i reoksygenacji, przejściowe skrócenie okresu refrakcji przedsionków, przedwczesne pobudzenia przedsionkowe oraz przejściowe zaburzenia przewodzenia) oraz remodelingu przedsionków (rozciąganie ścian przedsionków, aktywacja neurohormonalna, remodeling strukturalny, regionalne zwolnienie przewodzenia, podłoże do fali reentry oraz współwystępowanie czynników ryzyka – nadciśnienie, otyłość, zespół metaboliczny).

Czynniki ryzyka OBS:

• otyłość (obwód szyi > 43 cm u mężczyzn i > 40 cm u kobiet); należy pamiętać, że brak otyłości lub nadwagi nie wyklucza OBS,
• długi języczek, przerost migdałków podniebiennych, skrzywienie przegrody nosa,
• alergiczny nieżyt nosa,
• spożywanie alkoholu (przed snem),
• stosowanie benzodiazepin, opioidów, leków zmniejszających napięcie mięśniowe,
• niedoczynność tarczycy, ciąża, sarkoidoza.

Objawy obturacyjnego bezdechu sennego:

• senność w ciągu dnia, poranny ból głowy, zaburzenia koncentracji i pamięci, uczucie zmęczenia po przebudzeniu, depresja,
• nocne chrapanie, bezdechy, wzmożona potliwość, przebudzenie z uczuciem duszności.

Swoje samopoczucie po przebudzeniu pacjenci opisują często jako zmęczenie występujące tuż przed zaśnięciem wieczorem.

Definicje pojęć stosowanych w rozpoznawaniu i leczeniu OBS

Bezdech senny jest definiowany jako zmniejszenie amplitudy oddychania o co najmniej 90% w ciągu przynajmniej 10 sekund, natomiast spłycenie oddychania to zmniejszenie amplitudy zmian ciśnienia w jamie nosowej o co najmniej 30% przez 10 lub więcej sekund oraz spadek wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO2) o 3% lub (mikro)przebudzenia.

Wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów (AHI – apnea-hypopnea index) – liczba bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu.

Przebudzenia związane z wysiłkiem oddechowym (RERA – respiratory effort-related arousal) – zaburzenia oddychania przez co najmniej 10 sekund niespełniające kryteriów bezdechu lub spłycenia oddychania, które prowadzą do przebudzenia.

Wskaźnik RDI – liczba bezdechów, spłyceń oddychania oraz przebudzeń związanych z wysiłkiem oddechowym na godzinę snu.

Rozpoznanie OBS

Obecnie za złoty standard w rozpoznawaniu obturacyjnego bezdechu sennego uważa się polisomnografię (w warunkach pracowni diagnostycznej lub domowych). Nieco niższą wartość diagnostyczną wykazuje poligrafia z rejestracją od 3 do 7 zmiennych (obowiązkowo: przepływ powietrza, ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej oraz utlenowania krwi).

Według American Academy of Sleep Medicine OBS można rozpoznać w przypadku gdy występuje:

• ≥ 15 epizodów oddechowych (bezdech, spłycenie oddychania, przebudzenie związane z wysiłkiem oddechowym) na godzinę snu (RDI ≥ 15 niezależnie od objawów klinicznych),
• RDI ≥ 5 oraz ≥ 1 dodatkowych objawów:
• niekontrolowane zasypianie, nadmierna senność dzienna, nieefektywny sen, zmęczenie/bezsenność,
• przebudzenie z uczuciem duszności, dławienia lub zatrzymania oddechu,
• głośne chrapanie lub bezdechy w relacji świadków.

Kryteria ciężkości OBS:

• lekki: RDI 5–15,
• umiarkowany: RDI 15–30,
• ciężki: RDI > 30.

Metody leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

W leczeniu OBS kluczową rolę odgrywa zmiana stylu życia, mająca na celu zmniejszenie masy ciała u otyłych chorych, unikanie spania na plecach, unikanie alkoholu w godzinach wieczornych, unikanie leków zmniejszających napięcie mięśni oraz palenia papierosów.

W łagodnym OBS oraz ciężkim (jako element składowy terapii) zalecane jest stosowanie ćwiczeń mięśni gardła i mięśni okołogardłowych.

W umiarkowanie ciężkim lub ciężkim OBS metodą z wyboru jest stosowanie stale dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continous positive airway pressure; 4–20 cm H2O). Jest to metoda z wyboru niezależnie od ciężkości OBS w przypadku nadmiernej senności dziennej, powikłań sercowo-naczyniowych lub współistnienia istotnych chorób układu oddechowego, metabolicznych czy neurologicznych).

Leczenie operacyjne obejmuje: korekcję nieprawidłowości anatomicznych (septoplastyka, tonsiellektomia), operację bariatryczną u pacjentów z ciężkim OBS oraz otyłością olbrzymią (BMI ≥ 40 kg/m2) lub BMI ≥ 35 kg/m2 oraz nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i nieskutecznym leczeniem dietetycznym.

Zalecenia EHRA/HRS/APHRS/ LAHRS dotyczące pacjentów z migotaniem przedsionków oraz OBS

Według najnowszego konsensusu ogólnoświatowych towarzystw rytmu serca w celu optymalizacji leczenia AF należy stosować terapię CPAP u pacjentów z wartością AHI co najmniej 30 lub AHI co najmniej 20 ze współwystępującym nadciśnieniem tętniczym lub problematyczną sennością dzienną.

Zalecenia są poparte wynikami badań wskazującymi, że stosowanie CPAP u pacjentów z OBS poddawanych ablacji poprawia skuteczność zabiegu oraz udokumentowane mapowaniem wysokiej rozdzielczości odwrócenie remodelingu elektrycznego.

Podsumowując – w trakcie badania przedmiotowego oraz podmiotowego pacjentów z migotaniem przedsionków należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka występowania OBS oraz rozważyć wdrożenie jego leczenia jako element optymalizacji strategii kontroli rytmu serca.

Piśmiennictwo:

• Linz D., McEvoy D., Cowie M.R. at al., Associations of Obstructive Sleep Apnea With Atrial Fibrillation and Continuous Positive Airway Pressure Treatment A Review, „JAMA Cardiol.” 2018;3(6):532– 540.
• Interna Szczeklika 2023; Medycyna praktyczna.
• Tzeis A at al., 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation; „Europace” (2024) 26, 1–107.