Hot topics, w tym m.in.: stymulacja fizjologiczna, elektroporacja, urządzenia bezelektrodowe, a także cztery nowe dokumenty eksperckie oraz ogłoszenie interesujących wyników badań - najciekawsze doniesienia Kongresu EHRA 2025 podsumowuje dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej z I Oddziału Klinicznego Kardiologii i Angiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Komentarz ekspertki
Tegoroczny Kongres EHRA (European Heart Rhythm Association, EHRA) odbył się w Wiedniu w dniach30.03-01.04.2025 i zgromadził ponad6 000 uczestników w formule onlinei onsite. Podczas sesji podejmowanowiele różnych tematów z zakresuelektroterapii i elektrofizjologii.
W elektroterapii hot topics stanowią tematy związane ze stymulacją fizjologiczną (Conduction System Pacing, CSP) oraz urządzeniami bezelektrodowymi.
Aktualnie bardzo intensywnie badana jest CSP w aspekcie jej wykorzystania jako formy stymulacji resynchronizującej (CRT) w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca (HF). Publikowane dane i przedstawiane wyniki badań obserwacyjnych wskazują, że CSP w niektórych grupach pacjentów może stanowić narzędzie do uzyskania resynchronizacji serca, jednakże obserwacyjny i w wielu badaniach retrospektywny charakter analiz nie pozwala jeszcze na wyciągnięcie jasnych wniosków w tym zakresie. Toczą się randomizowane badania porównujące klasyczną stymulację resynchronizującą ze stymulacją CSP w niewydolności serca, jednakże na ich wyniki musimy jeszcze poczekać i tegoroczny Kongres EHRA nie przyniósł jasnej odpowiedzi na to pytanie, chociaż przedstawiono na nim wyniki jednego badania randomizowanego w tym zakresie, a także opublikowano Konsensus Ekspercki dotyczący stymulacji fizjologicznej serca (o czym poniżej).
W elektrofizjologii nadal króluje temat ablacji metodą elektroporacji (Pulse Field Ablation – PFA; ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym). Aktualnie metoda ta jest badana w aspekcie nowych narzędzi wykorzystujących PFA oraz jej zastosowania nie tylko do ablacji migotania przedsionków (AF) i innych arytmii przedsionkowych, ale także do ablacji arytmii komorowych.
Dzień przed rozpoczęciem kongresu, podobnie jak w roku ubiegłym, odbył się EHRA Summit, czyli jednodniowe szkolenie poświęcone wybranemu zagadnieniu stanowiącemu Hot Topic w elektrofizjologii i elektroterapii. Podobnie jak w ubiegłym roku było to EHRA Pulse Field Ablation Summit czyli szkolenie poświęcone ablacji PFA. Kierownikiem naukowym spotkania był prof. Julian Chun z Frankfurtu. Szkolenie składało się zarówno z aspektów teoretycznych i podstaw ablacji PFA, jak i praktycznych wskazówek dotyczących wykonywania zabiegów „krok po kroku” oraz przeglądu aktualnie dostępnych narzędzi do ablacji PFA.
Na Kongresie EHRA ogłoszono cztery dokumenty eksperckie: konsensus ESC dotyczący wskazań do stymulacji fizjologicznej (Glikson M i wsp.; https://doi.org/10.1093/europace/euaf050), konsensus EHRA dotyczący ablacji epikardialnej arytmii komorowych (Arya A i wsp.; https://doi.org/10.1093/europace/euaf055), konsensus dotyczący leków antyarytmicznych (Merino JL i wsp.; https://doi.org/10.1093/europace/euaf076), a także dokument ekspercki dedykowany testom prowokacyjnym w elektrofizjologii (Behr E i wsp.; https://doi.org/10.1093/europace/euaf067).
Konsensus ESC dotyczący stymulacji fizjologicznej to kolejny po dokumencie EHRA 2023 oraz HRS 2024 konsensus poświęcony zagadnieniu CSP. Konsensus EHRA 2023 o CSP obejmował zagadnienia dotyczące aspektów technicznych i zabiegowych implantacji CSP, natomiast dokument HRS z 2024 roku poświęcony był zastosowaniu CSP w zakresie zapobiegania niewydolności serca indukowanej stymulacją. Tegoroczny dokument ekspercki ogłoszony podczas Kongresu EHRA 2025 wskazuje na potencjalne zastosowania CSP wśród rożnych grup pacjentów, m.in.: bez niewydolności serca, z niewydolnością serca, z migotaniem przedsionków, jako metody bardzo dynamicznie rozwijającej się i coraz częściej stosowanej. Jednakże, jak zastrzegają autorzy, badania randomizowane są obecnie w toku i z formułowaniem ostatecznych wniosków dotyczących zastosowania tej metody stymulacji należy poczekać do ogłoszenia wyników.
Niewątpliwie bardzo pomocnymi i wyczekiwanymi dokumentami EHRA są: konsensus dotyczący ablacji epikardialnej arytmii komorowych a także konsensus dedykowany lekom antyarytmicznym. Pierwszy z dokumentów omawia szczegółowo wskazania do wykonywania, techniki zabiegowe oraz powikłania ablacji epikardialnej. Celem dokumentu było przedstawienie zagadnienia w aspektach jak najbardziej praktycznych, a zawarte w nim wskazówki zobrazowane są w przystępny sposób na rycinach i flowchartach. Drugi z omawianych konsensusów porządkuje i bardzo szczegółowo przedstawia wszystkie grupy leków antyarytmicznych, ich zastosowanie w różnych schorzeniach oraz działania niepożądane i przeciwwskazania do ich stosowania.
W trakcie Kongresu EHRA 2025 odbyły się cztery sesje Late Breaking Clinical Trials, podczas których przedstawiono wyniki bardzo ciekawych badań. Sesje te jak co roku poświęcone były:
- stymulacji i urządzeniom wszczepialnym;
- ablacji AF;
- udarowi mozgu i detekcji AF;
- ablacji VT.
Na pierwszej sesji Late Breaking Clinical Trials poświęconej urządzeniom wszczepialnym ogłoszono wyniki badania MORE-CRT MPP (Leclercq Ch i wsp.; https://doi.org/10.1093/europace/euaf070). Było to randomizowane badanie dotyczące klasycznej stymulacji CRT, w którym oceniano wielopunktową stymulację lewej komory (MPP) u pacjentów nie odpowiadających na terapię. Po 6 miesiącach od wdrożenia klasycznej CRT oceniano odpowiedź pacjentów i włączano do omawianego badania tylko non-responderów, których następnie randomizowano do grupy klasycznej stymulacji BIV vs MPP. Wykazano, że stymulacja MPP była związana z niższym odsetkiem hospitalizacji związanych z dekompensacją HF oraz śmiertelnością całkowitą w porównaniu z BIV (48/722; 6.64% vs. 73/699; 10.44%, RRR=36%, 95% CI=}4%, p=0.0107). Redukcję stwierdzono w całej badanej populacji non-responderów, jak również w podgrupach, takich jak chorzy z ischemiczną HF, szerokim zespołem QRS > 160ms czy u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego.
Bardzo ważnym ogłoszeniem były przedstawione wyniki rejestru dotyczącego zastosowania podskórnego kardiowertera-defibrylatora (S-ICD) u pacjentów z zespołem Brugadów (Migliore F i wsp.; doi: https://doi.org/10.1016/j.jacep.2025.03.003). Do badania włączono 450 chorych z zespołem Brugadów i wszczepionym S-ICD. W trakcie ponad czteroletniego okresu obserwacji stwierdzono adekwatne wyładowania u 3% badanych (n=12; 1.2%; 95% CI: 0.2-2.2, w ciągu 12 miesięcy) oraz nieadekwatne interwencje S-ICD u 7% pacjentów (n=32; 1.4%; 95% CI: 0.3-2.5, w ciągu 12 miesięcy), spowodowane głównie oversensingiem pochodzenia niesercowego oraz T-wave oversensingiem. Niezależnymi czynnikami zapobiegającymi nieadekwatnym interwencjom było zaprogramowanie strefy „shock zone” na 250/ min. (HR: 0.40; 95% CI: 0.18–0.89; P=0.025) oraz więcej niż jeden pozytywny wektor podczas screeningu przed implantacją S-ICD (HR: 0.39; 95% CI: 0.17–0.87; P=0.023). Jedynym predyktorem interwencji adekwatnej była natomiast prewencja wtórna nagłego zgonu sercowego (SCD; HR: 21.46; 95% CI: 6.84-67.30; P < 0.001).
W zakresie ablacji niewątpliwie ważnym badaniem było SINGLE SHOT CHAMPION trial (Reichlin T i wsp.; doi:10.1056/NEJMoa2502280). Było to szwajcarskie randomizowane badanie porównujące ablację PFA z krioablacją u chorych z napadowym AF. Wszyscy badani mieli wszczepiony rejestrator arytmii celem wykrywania nawrotów arytmii przedsionkowych. W badaniu zrandomizowano łącznie 210 chorych i w rocznej obserwacji stwierdzono nawrót arytmii przedsionkowej u 39 badanych z grupy PFA i u 53 pacjentów z grupy cryo (CI 37.1% vs 50.7%, P<0.001 for noninferiority, P=0.046 for superiority). U pacjentów z napadowym AF technologia ablacji PFA okazała się zatem nie gorsza od krioablacji w zakresie nawrotu arytmii przedsionkowych.
W zakresie ablacji warto również wspomnieć o randomizowanym badaniu HIPAF (Sultan A i wsp.; https://doi.org/10.1093/europace/euaf066), które dotyczyło zastosowania nowej metody ablacji tzw. ablacji RF bardzo wysokiej mocy krótkich impulsów (very high-power short duration – vHPSD, 70 Watt) w porównaniu z krioablacją u chorych z napadowym AF. Do badania włączono 170 pacjentów i stwierdzono dłuższy czas zabiegu w grupie vHPSD w porównaniu z krioablacją, a także krótszy czas fluoroskopii i objętość kontrastu wykorzystaną do zabiegu. Częstość występowania powikłań była porównywalna, natomiast w około rocznym okresie obserwacji 73.8% chorych w grupie vHPSD oraz 81.4% badanych w grupie krioablacji nie miało żadnych epizodów arytmii przedsionkowych, nie wymagało włączenia nowych leków antyarytmicznych ani kolejnej ablacji. Badanie zaplanowano na ocenę non-inferiority technologii vHPSD i w porównaniu z krioablacją nie wykazano w nim, by ta technologia spełniła warunek „nie gorszej niż krioablacja”.
W zakresie PFA ogłoszono również wyniki dotyczące jeszcze jednej nowej technologii (Tilz R. i wsp.; DOI: 10.1093/europace/euaf072). Badanie VOLT CE Mark dotyczyło skuteczności i bezpieczeństwa nowego cewnika VoltTM do ablacji metodą PFA. Było to badanie prospektywne, wieloośrodkowe, do którego włączonom150 pacjentów z napadowym i przetrwałym AF. Skuteczną izolację żył płucnych uzyskano w 99.1% izolowanych żył. Wystąpiły 4 powikłania: 2 powikłania dostępów naczyniowych, 1 tamponada oraz 1 zapalenie płuc 5 dni po zabiegu. Odsetek pacjentów wolnych od arytmii przedsionkowych w 6-miesięcznym okresie obserwacji wynosił 88.2% u chorych z napadowym AF oraz 76.7% u badanych z przetrwałą postacią arytmii.
W kolejnej sesji Late Breaking Clinical Trials przedstawiono m.in. wstępne wyniki rejestru EMBOL-AF dotyczącego występowania, postępowania i rokowania w udarach i zatorach obwodowych związanych z ablacją migotania przedsionków. Chociaż dane do rejestru spływają nadal, to mamy nadzieję, że ostateczne wyniki, również z udziałem polskich ośrodków, zostaną ogłoszone i opublikowane wkrótce.
Ponadto, w sesji ogłoszono również wyniki rejestru SwissTAVI (Badertscher P. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2025.03.028). Było to badanie, którego celem była ocena śmiertelności u pacjentów wymagających implantacji stymulatora serca po zabiegu przezskórnej wymiany zastawki aortalnej (TAVI). Pacjentów włączano do badania w 19 ośrodkach w Szwajcarii. Spośród ponad 13 tys. chorych po zabiegu TAVI, 2028 badanych (15%) wymagało wszczepienia stymulatora w ciągu 30 dni po wymianie zastawki. Chorzy wymagający stymulacji byli starsi, głownie płci męskiej, i mieli częściej AF. W rocznym okresie obserwacji pacjenci wymagający implantacji stymulatora mieli większą śmiertelność całkowitą (aHR 1.15, 95% CI 1.05-1.26, p=0.002) oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych (aHR 1.25, 95% CI 1.06-1.46, p=0.006) w porównaniu z badanymi, którzy nie potrzebowali stymulatora. Trend ten utrzymywał się również w 5- i 10-letnim okresie obserwacji.
W zakresie arytmii komorowych przedstawiono wyniki rejestru SAFE MVP dotyczącego arytmicznego prolapsu zastawki mitralnej, wskazując, że główną arytmią komorową w tej populacji pacjentów jest migotanie komór, a u niewielkiego odsetka chorych występuje monomorficzny VT.
Niezwykle istotne było również przedstawienie w sesji dwóch ważnych toczących się aktualnie badań w zakresie arytmii komorowych tj. badania PIVATAL oraz badania CASTLE-VT. Pierwsze z nich dotyczy profilaktycznej ablacji VT u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do wspomagania lewej komory (LVAD). Pacjenci z VT/VF w wywiadzie oraz ICD zakwalifikowani do LVAD w badaniu są randomizowani do ramienia opieki standardowej (LVAD + farmakoterapia) oraz do ramienia LVAD + równoczasowa ablacja substratu VT.
Kolejne badanie, CASTLE-VT, to z kolei badanie zaplanowane u pacjentów z ischemiczną, ciężką HF, będących kandydatami do przeszczepienia serca, którzy będą randomizowani do profilaktycznej ablacji substratu VT vs. standardowa opieka. Wyniki obydwu badań będą niezwykle istotne, ponieważ, jak wskazują dotychczasowe publikowane dane, chorzy z LVAD i arytmiami komorowymi mają istotnie gorsze rokowanie w porównaniu z chorymi z LVAD bez VT, a także pacjenci z ciężką HF i VT mają wyższą śmiertelność niż chorzy bez arytmii komorowych. Obydwa badania wskażą, czy profilaktyczna ablacja arytmii komorowych u najbardziej obciążonych pacjentów powinna być jedną z metod ich leczenia.